瘘道截断治疗肛瘘的手术方式探讨（转贴）

噶*啊

??【摘要】 目的 探讨肛瘘瘘道截断内口切开、外括约肌挂线、外括约肌以外脓腔或瘘道截断挂引流线手术方法的临床价值。方法 2003年8月至2003年12月我院用瘘道截断内口切开、外括约肌挂线、外括约肌以外脓腔或瘘道挂引流线方法治疗肛瘘病人23例。外括约肌外侧截断瘘道，脓腔或瘘道过长或弯曲时可多次截断多段挂引流线引流。其中挂一根引流线14例，挂二根引流线6例，挂三、四根引流线各1例。平均挂引流线距离6.1cm，外括约肌平均挂线时间9.1天，平均挂引流线时间为14.1天。对照组为同期外括约肌挂线、括约肌外瘘道切开手术治疗病人22例。外括约肌平均挂线时间8.7天。结果 门诊复查及问卷调查加电话随访45例。治疗组愈合后瘢痕较小，**形态较好。无复发。对照组愈合后瘢痕较大。1例（结核性脓肿）复发。平均痊愈时间、总体满意度比较差异有显著性（P分别为0.027、0.024），治疗组优于对照组，两组疼痛、外括约肌挂线两组比较差异无显著性（P>0.05）。两组均无**失禁。结论 本组资料显示瘘道截断内口切开、外括约肌挂线、外括约肌外脓腔或瘘道分段挂引流线的手术，既保障**功能、减少了手术创伤，避免了**周围的一些组织结构的损伤，避免单纯切开引流造成的较大的**瘢痕及肛管移位、变形。有效缩短伤口的愈合时间。疗效满意。
【关键词】?肛瘘?外科手术

内口切开、外括约肌挂线、外括约肌以外脓腔或瘘道切开引流是外科治疗肛瘘常见的方法。对保障**功能、减少复发收到了良好的效果。我院将瘘道截断、内口切开、外括约肌挂线、外括约肌以外脓腔或瘘道分段挂引流线方法用于肛瘘的治疗，既保障**功能、减小了手术创伤，避免了**周围的一些组织结构的损伤，避免单纯切开引流造成的较大的**瘢痕及肛管移位、变形，有效缩短伤口的愈合时间。报告如下。?
1 临床资料
1.1 一般资料?2003年8月至2003年12月我院采用瘘道截断、内口切开、外括约肌挂线、外括约肌以外脓腔或瘘道分段挂引流线方法治疗肛瘘病人23例，男19例，女4例。皮下或括约肌间瘘5例，经括约肌瘘12例，括约肌上瘘4例，括约肌外瘘2例。平均年龄35.261岁。入选标准为瘘道远端或脓腔远侧距外括约肌外侧3cm以上且瘘道或脓腔位置较深、皮肤红肿不明显的患者。对照组为同期外括约肌挂线、括约肌外瘘道切开手术治疗病人22例，男20例，女2例。皮下瘘4例，经括约肌瘘17例，括约肌上瘘1例。平均年龄38.615岁。其肛瘘的分类见表1。
?????????表1：肛瘘的分类
? 分类???????? 治疗组???????对照组
皮下或括约肌间瘘??? 5????????? 4??
经括约肌瘘?????? 14?????????17??
括约肌上瘘?????? 2????????? 1??
括约肌外瘘?????? 2????????? 0??
总计????????? 23?????????22?
1.2 手术及处理
??治疗组：探查内口，放射状切开内口处皮肤、皮下组织至外括约肌外缘，切断部分内括约肌。外括约肌外侧截断瘘道。外括约肌橡皮筋挂线。外括约肌以外瘘道引橡皮筋挂引
??
* 河北省怀来县医院（075400） ** 首都医科大学附属朝阳医院普通外科（100020）
流线引流。瘘道过长或弯曲时再次截断瘘道行多段挂引流线引流。多个外口可根据术前检查及B超结果决定外口与外口之间、外口与外括约肌外缘切口之间分别挂引流线引流。其中挂一根引流线14例，挂二根引流线6例，挂三、四根引流线各1例。肛周脓肿选择脓肿距肛缘2厘米即外括约肌外缘切开脓腔，探查内口，切开内口至外括约肌外侧皮肤、皮下组织、部分内括约肌，外括约肌外侧截断瘘道，外括约肌挂线，外括约肌外侧脓腔挂引流线引流。远距离的括约肌间瘘或皮下瘘，内口至外括约肌外侧切开，外括约肌外侧瘘道截断挂引流线治疗。
??对照组：探查内口，放射状切开内口处皮肤、皮下组织、部分内括约肌，外括约肌挂线，外括约肌以外脓腔或瘘道切开引流。
??手术后每天换药，分泌物多时做脓腔或瘘道冲洗。至分泌物减少、脓腔或瘘道残留一包绕引流线的通道时取出引流线，继续换药至愈合。挂引流线的标准为外口或盲瘘远端或脓腔的远端边缘距内口对应的外括约肌外侧3cm以上，局部皮肤红肿不明显。
2?结果 对该组患者采用门诊复查及问卷调查加电话随访。对手术中及手术后的疼痛、**功能、复发、**形态、痊愈时间、满意度进行重点随访。平均随访时间4月。随访结果及其统计分析见表2。
???????? 表2、随访结果及其统计分析
随访参数???????治疗组?????对照组?????P值????
疼痛（VAS10）????? 1.778????? 3.313????? 0.060???
外括约肌挂线时间（天）? 9.1?????? 8.7?????? 0.209??????????
**失禁???????? 0????????0
复发?????????? 0????????1
痊愈时间（天）????? 38.1??????42,1??????0.027????????????
满意度（%）?????? 90.556????? 94.318???? 0.024???????????????
??统计分析：治疗组外括约肌平均挂线时间9.1天，平均挂引流线时间为14.1天，平均挂引流线距离6.1cm。愈合后瘢痕较小，肛管形态较好，无复发，无**失禁。对照组外括约肌平均挂线时间8.7天，1例（结核性脓肿）复发，愈合后瘢痕较大，无**失禁。两组平均痊愈时间、总体满意度比较差异有显著性（P分别为0.027、0.024），治疗组优于对照组。疼痛、外括约肌平均挂线时间两组比较差异无显著性（P分别为0.060、0.209）。
??本组资料统计学分析采用学生T检验，P<0.05差异有统计学意义。
3?讨论
??肛瘘不能自愈[1]。肛瘘感染反复不愈合的主要原因在于经过内口的反复感染和瘘道不能得到充分有效的引流。治疗的关键在于解决经过内口的反复感染和引流的问题。内口切开引流、瘘道或脓腔充分切开引流早已成为临床共识。但是对于瘘道长、高位经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘或脓腔较大的病灶切开引流时，往往创伤较大，愈合时间较长，愈合后局部瘢痕较大，有的不得不行二次手术。瘘道经过**周围重要结构时，如肛尾韧带等，切开引流会造成**移位、畸形愈合的危险。
??瘘道截断内口切开、外括约肌挂线、外括约肌以外脓腔或瘘道截断挂引流线方法在内口的处理上继承了上述处理原则。引流上采用瘘道截断挂线的方法。挂线的目的主要是保存**功能、引流、**肉芽组织生长[2、3、4]。本组手术强调保存外括约肌功能，采用不切断外括约肌，切断部分内括约肌，保留外括约肌行一次性挂线治疗，未出现**失禁。外括约肌外侧截断瘘道，外括约肌以外瘘道或脓腔挂引流线，既充分引流了脓腔或瘘道，又避免了切断**的一些重要组织结构，如肛尾韧带等，减小手术创伤，避免了单纯切开引流造成的较大的**瘢痕及肛管移位、变形，减少了手术后换药给患者带来的痛苦。引流线能**肉芽组织生长，加速瘘道脓腔的愈合。还能减少肠道菌群对外括约肌外间隙的持续感染，有利于外括约肌以外部分脓腔及瘘道的愈合。因此收到良好的治疗效果。
??外括约肌以外的脓腔或瘘道较大、较长或弯曲时，为了避免取出引流线后局部死腔形成，采用多次瘘道截断、多处挂引流线的方法处理，有效避免了感染复发。处理分隔或多腔的脓肿时，切开是最可靠的方法。如果血管钳探察能有效分开各个脓腔的分隔，挂引流线治疗也是可行的治疗方法。探查瘘道远近端应充分，避免瘘道部分尤其是盲瘘部分未探查引流而导致复发。通过引流线口冲洗及局部应用抗炎药物有利于改善局部炎症反应。文献报道[5]对肿瘤化、放疗期或合并有糖尿病、非特异性肠炎、艾滋病的肛瘘或肛周脓肿的挂引流线治疗有利于炎症控制及伤口的进一步处理。
??本组中一位肛瘘患者一个外口位于**前正中距肛缘11cm的阴囊上，另一个外口位于5点间肛缘外4cm处，两外口均见脓性分泌物。两外口及**前正中间可触及粗大索条、压痛，皮肤红肿不明显。手术中探查为经括约肌瘘，内口位于**前正中肛窦处。内口切开，切断部分内括约肌，至肛缘外4cm处瘘道切开。外括约肌挂线。远段瘘道分两段挂引流线治疗，分别挂引流线距离约5cm。手术后坐浴、换药、抗炎治疗，9天外括约肌挂线脱落，瘘道逐渐变细，12天拆除引流线，括约肌外瘘道愈合。继续肛管伤口换药，手术后24天伤口完全愈合。愈合后**5点处留有一纵形瘢痕。无复发，**无变形。**功能正常。
??瘘道截断内口切开、外括约肌挂线、外括约肌以外脓腔或瘘道挂引流线的方法与传统的外括约肌外脓腔或瘘道切开手术比较，既保障**功能，减少了手术创伤，避免了**周围的一些组织结构的损伤，避免单纯切开引流造成的较大的**瘢痕及肛管移位、变形，有效缩短伤口的愈合时间，尤其是缩短了括约肌以外瘘道或脓腔的愈合时间。疗效令人满意。手术安全可行。

[ 本帖最后由 波仔 于 2006-3-14 14:33 编辑 ]

大***头

谢谢

文**道

慢慢学习，慢慢提高