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患者女,27岁,农民。
主诉:反复咳嗽1月。
现病史:于1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,咳嗽呈阵发性非痉挛性咳嗽,无喘息及呼吸困难,以夜间为著,无法热,曾到外院就诊,诊断为“肺部感染”给予“阿莫西林克拉维酸钾、肺力咳、氨溴索”等药物治,咳嗽症状无好转,症状迁延不愈且逐渐加重,今转来就诊,肺部CT示双肺炎症,遂收入院治疗。发病以来,无午后潮热、盗汗、咳血史,无关节肿痛、毛发脱落史。
既往史:生于原籍,未到外地及新冠肺炎流行区旅游,无肝炎、结核史,无风湿性疾病病史。个人史:无特殊。
月经婚育史:初潮14岁,28-30/5-7天,末次月经时间:2022,03,10。月经规律,量中等,无血块及痛经史。适龄结婚,婚后育1子,2岁,健康。
家族史:无特殊。
查体:T36.2℃,P80次/分,R28次/分,Bp100/60mmHg,青年女性,发育正常,营养中等,急性病容,神志清,精神尚可,自主**,查体合作。皮肤粘膜无黄染、无皮疹,浅表淋巴结无肿大。眼睑无浮肿,结膜无苍白或充血,巩膜无黄染,面颊部无潮红,口唇无法绀,咽无充血,双侧扁桃体无肿大,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称,无桶状胸或扁平胸,双肺叩轻音,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心音有力,心律齐,心律80次/分,各瓣膜听诊区无病理性杂音,P2=A2。腹部稍膨隆,肝脾无肿大,肝区及双肾区无叩击痛,腹水征(-),肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统查体未见异常。
辅助检查:血Rt+CRP:WBC12.0X109/L,N80.4%,L18.6%,Hb126/L,PLT156x109/L,CRP15.67m9/L。呼吸道五项:肺炎支原体IgM抗体:弱阳性。余均(-)。EB病毒IgM抗体:阴性。心电图示窦性心窦过速。胸部CT:双肺炎症。尿常规无异常。
请大家交流以下问题:
1.本例诊断肺炎比较明确,其病因可能是什么?
2.下一步还需做哪些辅助检查?
3.如何处理?临床用药有哪些注意事项?
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