系统性红斑狼疮分类标准的再评价

豪**致

系统性红斑狼疮分类标准的再评价
     


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    为了进一步修订美国风湿病学会（ＡＣＲ）制定的系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）分类标准，２００３年，国际协作组在瑞典兰德举行会议，对现有的ＳＬＥ分类标准进行了分析和讨论。美国约翰斯·霍普金斯大学医学院的Ｐｅｔｒｉ和Ｍａｇｄｅｒ将会议内容整理成文并发表在Ｌｕｐｕｓ杂志（２００４，１３?８２９）上，供临床医师及研究人员参考。

    ＳＬＥ分类标准的验证性研究

     目前，临床上应用最广的仍是１９８２年ＡＣＲ修订的ＳＬＥ分类诊断标准。很多研究表明，该标准具有很好的科学性和实用性，但仍有不足。

     １． Ｌｅｖｉｎ等应用此标准分析了１５６例ＳＬＥ患者，如果把关节炎严格定义为非侵蚀性关节炎，８３％ＳＬＥ患者符合该标准；如果定义为非畸形性关节炎，９１％符合标准。

     ２． Ｐａｓｓａｓ等在２０７例患者（类风湿关节炎９９例，雷诺现象４３例，硬皮病３６例，重叠综合征１４例，血管炎１５例）中检验该标准，只有２例被错误分类。

     ３． １９８５年，日本研究者比较了１９７１年和１９８２年两个标准在敏感性和特异性方面的差异，对２８５例ＳＬＥ患者和２７２例对照组患者（硬皮病８８例，类风湿关节炎９７例，肌炎４５例，干燥综合征２４例及一些其他自身免疫病患者）进行的研究显示，在ＳＬＥ患者中出现的频率明显高于对照组患者的指标包括：蝶形红斑、雷诺现象（１９７１年标准中有）、非侵蚀性关节炎、胸膜炎、白细胞减少和抗ｄｓＤＮＡ抗体。

     １９８２年分类标准的敏感性和特异性分别为９７％和８９％；１９７１年分别为９２％和９４％。迄今为止，还没有对１９９７年修订的ＳＬＥ分类标准进行的验证性研究。

    分类标准与诊断标准并不等同

     临床诊断为ＳＬＥ但并不符合ＡＣＲ标准的患者往往被描述为“不完全型”或“隐性”狼疮，或者是疾病的早期。

     Ｌｏｍ－Ｏｒｔａ等比较了３１例临床诊断符合ＳＬＥ分类标准和３１例不完全符合（至少４项）标准的患者，平均随访４１个月后，不完全符合ＳＬＥ标准的患者中，２１例病情进展，满足了分类标准；而另外１０例患者，始终不符合标准。

     Ｃａｌｖｏ－Ａｌｅｎ等在研究未分化结缔组织病患者时发现，盘状红斑、抗ｄｓＤＮＡ抗体阳性和抗Ｓｍ抗体阳性的患者更易于发展为ＳＬＥ，说明这些表现可能对诊断ＳＬＥ的价值较大。

    美国风湿病学会的ＳＬＥ分类标准

     ＳＬＥ的发病机制和病理特点是逐渐被认识的，ＡＣＲ的ＳＬＥ分类标准制定及修订过程反映了这一进展（表）。

     １． １９７１年的ＳＬＥ分类标准：

     Ｃｏｈｅｎ等制定了第１个ＳＬＥ分类标准，共有１４项指标，患者须符合其中４项或４项以上才可诊断为ＳＬＥ。

     ２． １９８２年修订的分类标准：

     Ｔａｎ等在１９８２年对１９７１年的分类标准进行了修订，主要是在血清学检测方面增加了ＡＮＡ和抗ｄｓＤＮＡ指标。去除了皮肤和肾脏活检、雷诺现象和脱发等４项指标。该标准还继续应用了器官系统变量，但由于将蝶形红斑、盘状红斑、光敏感及口腔溃疡综合分析会降低诊断的准确性，因此仍分列为***的指标。对于符合４项或４项以上指标的患者可以考虑诊断为ＳＬＥ。

     ３． １９９７年修订的分类标准：

     由于发现ＳＬＥ患者中某些临床表现与抗磷脂抗体有关，ＡＣＲ诊断及治疗标准委员会建议将此进展反应在分类标准中，以利于对其意义的进一步评价，并修订了１９８２年分类标准中的第１０条免疫学指标：去除第１０条中的ａ项，即狼疮细胞阳性。增加ｄ项：抗磷脂抗体阳性以⑴血清型抗心磷脂抗体ＩｇＧ或ＩｇＭ异常；⑵标准方法检测的狼疮抗凝物试验阳性；⑶梅毒血清学试验假阳性至少持续６个月，并且经梅毒螺旋体免疫印记法或荧光梅毒螺旋体抗体吸附试验证实。

    现有ＳＬＥ分类标准的缺陷及修订意义 虽然ＡＣＲ对ＳＬＥ的分类标准进行了适时的修订，但目前的分类标准仍不十分理想：

     １． １９８２年的分类标准过分倾向于皮肤型狼疮（有４项指标是皮肤损害，而每个脏器损害仅占１项），而新的ＳＬＥ治疗方法主要是针对肾脏等重要脏器的损害。此外，尚需对慢性皮肤型狼疮和抗磷脂综合征制定单独的指标并进行验证。

     ２． Ｅｄｗｏｒｔｈ等指出，低补体血症是诊断ＳＬＥ的重要指标之一，但未列入１９８２年的诊断标准。

     ３． 加入抗磷脂抗体这个指标有可能造成原发抗磷脂综合征与ＳＬＥ的混淆，对于应用新型ＥＬＩＳＡ法检测抗ｄｓＤＮＡ抗体是否合适还未进行验证。

     ４． 大量临床实践证实，已有的指标需要重新定义和更严谨的表述，尤其是狼疮肾和神经型狼疮中的２项指标。

     ５． 应该进行对多种族的研究，进一步归纳出有国际适用性的标准。

     ６． 增补修订分类标准需要汲取神经病学家、皮肤病学家及肾脏病学家的意见。

     ７． ＳＬＥ可能有多个亚型，确切分类标准应能够区分不同的亚型，包括慢性皮肤型狼疮和抗磷脂综合征，以指导进一步治疗。（安媛 栗占国）

   

    表 ＡＣＲ制定的１９７１年、１９８２年和１９９７年ＳＬＥ分类标准比较

    １９７１年分类标准 １９８２年分类标准 １９９７年分类标准

    蝶形红斑 蝶形红斑 蝶形红斑

    盘状红斑 盘状红斑 盘状红斑

    光敏感 光敏感 光敏感

    口腔溃疡 口腔溃疡 口腔溃疡

    关节炎 关节炎 关节炎

    脱发 — —

    雷诺现象 — —

    浆膜炎 浆膜炎 浆膜炎

    肾脏病变：包括肾活检 肾脏病变 肾脏病变

    神经系统损害 神经系统损害 神经系统损害

    血液学异常 血液学异常 血液学异常

    皮肤活检 — —

    免疫学异常： 免疫学异常： 免疫学异常：

     ＬＥ阳性 ＬＥ阳性 抗ｄｓＤＮＡ抗体阳性

     梅毒血清试验假阳性 梅毒血清试验假阳性 抗Ｓｍ抗体阳性

     抗ｄｓＤＮＡ抗体阳性 抗磷脂抗体阳性

     抗Ｓｍ抗体阳性

     — 抗核抗体 抗核抗体

     注：ＡＣＲ１９７１年ＳＬＥ分类标准敏感性为９２％，特异性为９４％；ＡＣＲ１９８２年ＳＬＥ分类标准敏感性为９７％，特异性为８９％；ＡＣＲ１９９７年分类标准还未进行验证性研究。
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