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本帖最后由 anne医生 于 2018-5-20 06:16 编辑
一般情况:患儿,男,9月。
主诉:发热、咳嗽5天,加重伴喘息2天。
现病史:患儿于5天前受凉后出现咳嗽,咳嗽呈阵发性非痉挛性,有痰,伴发热,体温最高38.5°C,无畏寒、寒颤,无恶心呕吐,无腹泻,在外口服药物治疗(具体不详),咳嗽症状无好转,2天前症状加重,同时出现喘息,给予阿莫西林颗粒抗感染、氨溴索糖浆化痰、沙丁胺醇雾化吸入平喘等治疗,咳喘症状不见减轻,为进一步治疗,于今日转来我院就诊,完善检查,门诊以“1.支气管肺炎 ;2 先心病,室间隔缺损”收入院。患儿发病以来,精神不佳,睡眠及饮食差,小便量少。
既往史:既往患有先心病室间隔缺损,未予治疗。平素体质差,易于感冒。无肝炎、结核等传染病史接触史,按计划接种疫苗。无手术、输血及外伤史,无食物及药物过敏史。
个人史:足月顺产,生时哭声响亮,无青紫及窒息。营养发育同正常健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
家族史:父母身体健康,非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。母孕期健康。
体检:T 38.2℃ P126 次/分 R30次/分 Wt8.5Kg 神志清,精神不振,生长发育差,消瘦,查体欠合作。全身皮肤粘膜干燥,未见皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形。头发分布均匀,有光泽。眼窝凹陷,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可,未见分泌物。耳廓无畸形,外耳道无异常及分泌物。口唇干燥,呈樱红色,咽部轻度充血,双扁桃体无肿大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,无畸形。双侧呼吸运动对称,吸气三凹征阴性,双肺呼吸音粗,可闻及干、湿啰音。心前区无隆起,心界叩诊正常,心律126次/分,律齐,心音有力,胸骨左缘Ⅲ~Ⅳ肋间有4级粗糙收缩期杂音,向心前区传导,伴收缩期细震颤。腹部平坦,腹壁静脉不显露,未见胃肠蠕动波,腹胀,无压痛和反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,叩诊鼓音,肠鸣音活跃。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,双侧下肢无浮肿,腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,双侧巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。
辅助检查: 血常规+CRP+呼吸五项: 白细胞计数:12.9x10^9/L,血红蛋白:106g/L,血小板计数:195.0x10^9/L,淋巴细胞比率:26.40%,中性粒细胞比率:75.6%;超敏C-反应蛋白:28mg/l;呼吸道五联检测:呼吸道合胞病毒IgM:弱阳性,肺炎支原体抗体IgM:阴性,柯萨奇病毒IgM:阴性,腺病毒IgM:阴性,肺炎衣原体抗体IgM:阴性。胸片示支气管肺炎。尿常规:(-)。
初步诊断:1.支气管肺炎;2.先心病,室间隔缺损
根据上述信息,讨论以下问题:
1.既往病史明确,此次入院是否还做心脏彩超?为什么?
2.本例除常规治疗外,还需注意哪些问题?
3.先心病室缺选择外科手术治疗,什么年龄最好?什么情况下不能手术? |
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