早产的发病机理及预防护理

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早产的发病机理及预防护理
来源: 妇产科护理

病理病因

早产的原因不太清楚。与早产相关的高危因素如下：
1.感染  绒毛膜羊膜感染是早产的重要原因，感染的来源是宫颈、**的微生物，部分来自宫内感染。不少报告认为在需氧菌中B链球菌及厌氧菌中的类杆菌是导致感染的常见菌种。支原体中解脲支原体是常见的病原体。
2.胎膜早破  感染也是导致胎膜早破的重要因素，早产常与胎膜早破合并存在，胎膜早破使得早产成为不可避免。
3.子宫过度膨胀  双胎或多胎妊娠，羊水过多可使宫腔内压力高，提早临产而发生早产。
4.子宫颈口关闭不全  在解剖上，子宫颈部位并无真正的括约肌样的排列，结缔组织的成分中主要是胶原纤维，弹性强，对妊娠宫颈有括约肌样作用。妊娠中期，子宫峡部延伸而形成子宫下段过程中，宫颈内口松弛而羊膜腔内压逐渐增加，宫颈口被动扩张，羊膜囊向颈管膨出，因张力改变或感染因素以致胎膜破裂，发生胎膜早破而致早产。
5.子宫发育不全  单角子宫、双子宫、子宫纵隔及马鞍形子宫等子宫畸形均因子宫发育不良而导致晚期流产或早产。
6.妊娠并发症  前置胎盘、胎盘早期剥离、妊娠高血压综合征、妊娠肝内胆汁淤积症。
7.妊娠合并症  妊娠合并慢性肾炎，妊娠合并心脏病，妊娠合并肝炎及妊娠合并红斑狼疮等，一方面由于内科合并症均可引起母亲全身缺血缺氧，胎盘灌注量也不足，易诱发早产；另一方面，疾病的严重性给母亲带来危险，为了母亲安全造成医源性早产。
8.环境因素
(1)吸烟：多少与早产发生率成正比，吸烟越多，早产率越高。
(2)饮酒与***：孕期如过多饮酒，尤其是烈酒或***者，均直接增加早产发生率。
(3)其他：空气污染、水质污染、气候变化、地区差别、家庭搬迁、情绪波动等，均可使体内儿茶酚胺分泌增加，促进子宫收缩引发早产。
早产常见的原因见图1。
折叠编辑本段疾病诊断
应与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩相鉴别，生理性子宫收缩不规则，无痛感，不伴有宫颈管消退等改变。

检查方法

实验室检查：
1.测定肿瘤坏死因子(TNF)  TNF是一种巨噬细胞受**后产生的细胞活素，能**羊膜和蜕膜产生前列腺素，所以认为测定羊水中TNF远比革兰染色对诊断微生物的侵入更为敏感，一旦羊水中微生物侵入，**了细胞活素TNF分泌入羊水，则分娩不可避免。因此可以通过测羊水中有无TNF存在来预测早产。
2.测定胎儿纤维结合蛋白  胎儿纤维结合蛋白(fetal fibrinectin，FFN)是胎盘绒毛蜕膜组织合成的一种蛋白质。采用灵敏免疫测定(单克隆抗体FDC-6)妊娠后期宫颈或**分泌物、羊水、孕妇血浆中FF＞50mg/L，即代表有早产可能。表示在宫缩作用下或是由于胎膜破裂，绒毛膜与蜕膜分离，释放完整的或退化绒毛成分，进入宫颈及**分泌物。
3.测定**结合蛋白-1  **结合蛋白-1(IGFBP-1)是人子宫内膜基底细胞蜕膜化培育的分泌蛋白。已发现蜕膜细胞和人的肝脏分泌大量磷酸化的IGFBP-1，而羊水、胎儿血清和母体血浆中含有丰富的非磷酸化IGFBP-1。当临近分娩时胎膜开始从蜕膜壁上分离，蜕膜和黏附其上的绒毛膜被相互分解成小碎片，少量磷酸化的IGFBP-1漏到宫颈分泌物中，宫颈**分泌物中磷酸化IGFBP-1的含量≥50μg/L，可作为早产预测。
4.测定催乳素  催乳素(prolactin，PRL)在妊娠期由蜕膜、母体垂体、胎儿垂体合成，经蜕膜进行羊膜腔内，促进前列腺合成和胎肺成熟。在孕妇宫颈-**分泌物中发现PRL，表明蜕膜-羊膜分离，PRL漏出，或某种因素造成羊膜亚临床损害或破裂使羊膜腔中PRL流出。理论上可作为预测早产的手段。
其他辅助检查：
B超检查诊断标准，长期以来，对宫颈扩张和退缩程度的了解，多依靠传统的Bishop评分。但指检的缺点在于客观性、重复性差，且仅能探及宫颈**部情况，不能了解宫颈全长。随着超声技术的发展，为客观评估宫颈成熟情况开辟了一条新途径。经**超声及经会阴超声优于腹部超声。Bactolucci等研究48例早产孕妇的超声影像变化后，提出早产的4点征象：①宫颈长度＜3cm；②宫颈内口扩张＞1cm；③羊膜囊向颈管内突出；④子宫下段厚度＜6mm。具备其一即可诊断早产。

并发症

1.妊娠并发症
(1)妊娠高血压综合征：重度妊高征如先兆子痫或子痫均因病情危重，可危害母儿生命而不得不及时终止妊娠而导致医源性早产。
(2)前置胎盘及胎盘早剥：中央性前置胎盘常在孕30周左右即有**出血，尽管采用积极的保守治疗，仍难以维持妊娠至足月。胎盘早剥危及母婴，原则上需立即终止妊娠，如发生在孕37周前，即发生早产。
(3)妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)：此病是由于雌激素降低肝脏对有机离子的转运，从而损伤肝细胞的功能导致肝小叶中央区毛细胆管内胆汁淤积而发病。因胎盘组织也有胆汁淤积，其中的胆汁酸**子宫及其蜕膜释放前列腺素导致宫缩引起早产。另外，因胆汁淤积于胎盘绒毛间隙，引起母儿间营养交换障碍，可导致胎儿窘迫，严重时须立即终止妊娠，如发生在37周前即为早产。
2.妊娠合并症  妊娠合并慢性肾炎、心脏病、肝炎、系统性红斑狼疮等均可危及母胎生命，因此均有及时终止妊娠的可能，故也为早产的原因。
据Meis等(1998)报道，大约28%早产是由于先兆子痫(43%)、胎儿窘迫(27%)、胎儿生长受限(10%)、胎盘早剥(7%)和胎死宫内(7%)引起。其余72%是由于伴或不伴胎膜破裂的自然早产。这个分析中没有包括前置胎盘和双胎病例。

预后


早产是导致围生儿发病和死亡的重要原因。虽然早产仅占分娩总数的5%～15%，但早产儿死亡占非畸形新生儿死亡的3/4。早产儿约有15%于新生儿期死亡。早产儿因器官发育不成熟或免疫功能欠完善，常出现呼吸窘迫综合征(RDS)、支气管肺发育不良、呼吸骤停、慢性肺病、动脉导管未闭、不成熟视网膜病变、感染、坏死性肠炎、高胆红素血症、低血糖、颅内出血、脑瘫及神经智力发育不全等。而且，胎龄越小，体重越低，远期后遗症越多，新生儿存活机会越小。国外报道，新生儿体重2000～2500g者通常存活率＞97%，体重1500～2000g者存活率＞90%，体重1000～1500g者存活率65%～80%，体重800～1350g者2/3可存活。期望随着医学的进步，早产率能降低，从而进一步降低围生儿发病率和死亡率。

发病机制
1.生活方式  如吸烟、营养不良、孕期体重增加少及使用{MOD}或乙醇等对早产及胎儿生长受限起重要作用。尤以孕期体重增加少为重要。孕期体重增加在一定程度上可以反应孕妇的营养状况，苏州人民医院报告孕25～30周、30～36周二阶段中孕妇体重增加≤0.27kg/周者，早产率为47.22%，而＞0.27kg/周者，早产率降为18.75%(P＜0.01)。国外有学者调查了孕期进餐次数对早产的影响，最佳饮食模式定为每天三餐加2次或以上点心，进餐次数少与早产有关。酗酒不仅引起早产，而且明显增加早产儿脑损伤的危险。美国每年因吸烟引起3.2万～6.1万的低出生体重儿出生。孕晚期{BANNED}过频可致早产，因**中前列腺素分泌较多或**出血而引起子宫收缩。其他因素包括孕妇年龄过小(＜18岁)、过大(＞40岁)，体重过轻(＜45kg＝，身材过矮(身高＜150cm＝及强体力劳动者。
2.心理因素  许多学者研究发现心理紧张与早产有直接关系。如家庭不和睦、厌恶小孩、经济条件差等均可严重影响孕妇的情绪。其机制可能与促肾上腺激素释放激素(corticotropin releasing hormone，CRH)介导胎膜胎盘组织前列腺素释放有关。
3.遗传因素  既往的早产史与以后的早产明显相关。1995年Kristensen等对丹麦妇女13967次妊娠的分析结果与此几乎一致。有早产史的妇女不仅自己有早产复发的危险，而且这种危险还传给其子女。Wang(1995)和Poller(1996)等发现早产有家庭聚集现象。另外早产有种族差异，同等社会经济状况黑人较白人早产率高50%。所以认为早产与遗传有关。
4.孕期感染
(1)绒毛膜羊膜感染：是早产的十分重要原因。感染主要源于宫颈、**的微生物，部分来自宫内感染。病原体包括需氧菌及厌氧菌、沙眼衣原体、支原体等。关于感染引起早产的机制研究很多。现在认为感染引起早产是由于细菌内毒素**胎膜产生的细胞因子促发的。早产有关的细胞活性因子包括IL-1、TNF、IL-6。羊水中的血小板激活因子对细胞因子的激活有增强作用。而血小板激活因子是由胎肺及胎肝产生。因此胎儿对细菌感染引起的早产似乎有促进作用，这可能有利于胎儿从感染环境中解救自己。
(2)非生殖道感染性疾病：如肾盂肾炎、肺炎、疟疾、流感等的发热反应，能够激活前列腺素的活性引起宫缩。
5.胎膜早破  早产中57%是发生在胎膜早破之后，尤其是胎膜早破后并发感染者，早产发生机会更大。
6.胎儿畸形  早产儿出生缺陷率为3.05%，其中致命性畸形占73.41%。
7.子宫异常
(1)子宫畸形：如单角子宫、双子宫、子宫纵隔等，因发育不良、宫腔过小或形态不规则而发生流产或早产。
(2)子宫过度膨胀：如双胎或多胎、羊水过多均可使宫腔压力增加，以致提早临产而发生早产。
(3)宫颈内口关闭不全：在先天性宫颈发育不良患者及各种原因引起宫颈损伤或撕裂者，宫颈括约肌样功能弱，孕中期以后，在峡部延伸而形成子宫下段的过程中，宫颈内口松弛或宫颈结缔组织的连续性受到破坏，而羊膜腔内压逐渐增加，宫口被动扩张，羊膜囊自宫颈管膨出而露于宫颈外口，最终因感染及宫腔内压增加导致胎膜破裂而早产。

预防护理
预防早产是降低围生儿死亡率的重要措施之一。①定期产前检查，指导孕期卫生，对可能引起早产的因素应充分重视；②切实加强对高危妊娠的管理，积极治疗妊娠合并症，预防胎膜早破，预防亚临床感染；③宫颈内口松弛者应于妊娠14～16周行宫颈内口环扎术。
阻断早产的发生在于3个方面：①消除病因，使其根本不发生；②预测早产的发生，对高危人群重点监测；③及时诊治已经发生的早产，使之不再继续发展。
1.定期产前检查  以指导孕期卫生、孕期营养及孕期保健。如保持心情愉快，防止精神创伤；戒烟；妊娠晚期减少性生活等。同时发现内科合并症或产科并发症，及时治疗。胎位异常时及时予纠正。确定为宫颈内口关闭不全者，应于孕14～16周做宫颈缝合术。把可能引起早产的因素降到最低程度。有无产前检查与早产发生率直接相关，未按时产前检查者早产率为17.8%，而严格按规定做产前检查者早产率仅为5.9%(表2)。
2.预防胎膜早破  也是预防早产的一个重要措施。除了孕期做好各种宣教工作外，一定要避免性生活而导致外伤、感染，最终发生胎膜早破；注意孕期均衡营养，避免维生素、铜、锌等缺乏。
3.早期处理**感染  在某些人群中至少40%的早产与**感染有关，如滴虫**炎、解脲支原体及各类细菌**炎都可能启动各类细胞因子的产生以致发生早产。因此及早治疗**炎症是十分重要的，这也是早期妊娠检查及教育的重要内容。
4.早产预测  即尽早识别早产高危孕妇，预防早产。
(1)早产的危险因素：见表3，但仅凭这些危险因素来预测早产，敏感性差(40%～60%)，几乎50%的早产孕妇没有可发现的临床危险因素。所以临床危险因素的评估必须与可获得的物理和生化指标相结合。
(2)物理指标——宫颈评价：早产发生前2～3周即可出现宫颈的缩短和扩张，宫颈的改变是即将分娩的标志。因此宫颈的评价有重要的临床意义。1996年Iams等对2915例孕妇于孕24周和孕28周应用**超声测定其宫颈长度，发现孕24周平均宫颈长度初产妇为(34.0±7.8)mm、经产妇为(36.1±8.4)mm；28周平均宫颈长度初产妇为(32.6±8.1)mm、经产妇为(34.5±8.7)mm孕24周宫颈长度≤30mm的孕妇，孕35周前分娩的相对危险性(RR)＝6.19，(95% CT＝3.84～9.97)；以此预测孕35周前分娩的敏感性为37.3%，特异性为92.2%，阳性预测值为17.8%，阴性预测值为 97%；孕28周宫颈长度≤3cm，预测35周前分娩的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为69.9%、68.5%、7.0%和98.5%。另外作者发现宫颈内口处漏斗形成是早产的一个***预测因子。24周和28周时漏斗形成预测35周前分娩的敏感性为25.4%和32.5%，特异性94.5%和91.6%，阳性预测值17.3%和11.6%，阴性预测值96.6%和97.6%。1997年Berghella等发现漏斗形成占宫颈长度的百分比与早产率相关，＜25%的宫颈形成漏斗，早产率为17%，50%以上的宫颈形成漏斗，早产率为75%。概括而言，孕24周宫颈长度≤25mm或漏斗的形成占宫颈长度的50%，预示早产危险增加，但并不能完全预测35周前的早产。有人认为即使预测一个人有早产危险存在，也没有一个确切的预防方法。目前，似乎阴性预测值更有价值。一个有早产宫缩的病例。
如果宫颈内口没有漏斗形成和宫颈长度≥30mm，提示此病例没有早产危险，这样就能防止不必要的应用宫缩抑制剂和干预。
(3)生化指标：
①胎儿纤维结合蛋白(fetal fibronectin，FFN)：FFN是由胎盘滋养层细胞合成的一种糖蛋白，分布于蜕膜和绒毛膜之间，可能对着床及胎盘附着于子宫起作用。当绒毛膜与蜕膜发生分离时，FFN就渗入宫颈**分泌物中。1991年Lockwood等最早研究发现孕早中期宫颈**分泌物中常可发现FFN，但当绒毛膜与蜕膜融合完毕(约20周)后FFN很少测到或在50ng/ml以下，近足月时升高。若孕20～37周宫颈**分泌物FFN≥50ng/ml，则早产可能性较大，以后的诸多研究也证实了该结论。FFN阴性者短期内(7～14天)分娩的可能性很小，因此可将FFN应用于临床，排除假性早产，避免不必要的处理。该方法的缺陷在于取样时混入羊水或孕母血液，可致假阳性，混入润滑剂，可致假阴性。该试剂目前在国内无消瘦，尚不能在临床上应用。
②唾液雌三醇(estriol E3)：E3在早产预测方面越来越受到人们的重视。分娩发动前3～4周E3浓度即出现升高，促进子宫收缩物质合成增加。唾液中E3与血浆中游离未结合的E3水平保持平衡，并密切代表了整个E3水平。血浆中E3半衰期极短(5～20min)，渗入唾液中迅速分解，因此唾液E3是监测早产及分娩时间的及时可靠的指标。大多数作者认为唾液E3≥2.1ng/ml是预测早产的合适指标。唾液E3易受饮食、吸烟及取样时间的影响，因此检查应在日间进行，事前应清洁口腔并注意饮食后30min取样效果最佳。