【元旦病例】男性65岁，咳嗽、咳痰、发热10天(01-10结果公布）

w****0

病例：

一般情况：男性，65岁，退休工人。

主诉：咳嗽、咳痰、发热10天。

现病史：患者10天前受凉后出现咳嗽，咳较多黄色粘稠脓性痰痰，发热，自测体温最高39度，无寒战，自觉胸闷、气短，活动后胸闷、气短明显，无咯血、呕血，无泛酸、嗳气，无恶心、呕吐，自行口服感冒药（具体用药不详）症状不能缓解。

既往史：体健，吸烟20余年，每日20-30支，戒烟10余年，无饮酒史。

查体：体温38.5°C，脉搏102次/分，呼吸28次/分，血压130/90mmHg，发育正常，营养一般，神志清楚，精神差，问答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，口唇甲床略紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，甲状腺不大，气管无偏移。双侧胸廓对称，胸骨无压痛，无胸壁静脉曲张，双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性落音。心前区无隆起心律齐，心律102次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

血常规：WBC 11.5*10E9/L，N 89%，RBC 3.75*10E12/L，PLT 376*10E9/L

结核抗体阴性

ESR 28， CRP 54（均为国际通用单位）

目前患诊断考虑？进一步诊断治疗方案？

活动链接：发病例，获好奖——元旦病例征集活动

a****生

根据楼主提供的信息和影像资料，本例初步诊断右下肺肺炎。由于无结核中毒症状，加之结核抗体阴性，初步排除肺结核。社区获得性肺炎首先选用β酰胺类抗生素抗感染治疗，建议进行支原体检查，必要时可加用阿奇霉素或喹诺酮类药物治疗。

w****0

这个病例就是肺部感染
经过抗感染治疗已经痊愈出院
感谢各位战友参与