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男性,37岁,体力劳动者。一周前小女儿感冒传给他,干咳,少许白痰,自服维C银翘片3天,无好转。3天前出现双眼睑浮肿,去眼科就诊,诊断为急性结膜炎,给予头孢他啶4.0静滴3天。患者实际只输液一天。昨天出现气喘,胸闷,乏力,纳差,夜间不能平卧。今来我院就诊,门诊胸片肺部未见异常,心影稍大,心电图提示窦性心动过速(HR 105次/分),胸导联R波进展不良,心机酶谱 CK-MB 47u/l(参考值在29u/l以下),肌红蛋白,高敏C-反应蛋白正常。收住院治疗。今天呕吐5次,呕吐物为胃内容物,每次量约100ml,为非喷射性。病程中不伴有发热,胸痛不适。
患者平时体检,3个月前健康体检,提示窦性心动过缓。(没有见到体检报告,患者口述)。吸烟10年,20支/天。父亲有高血压病,母亲肺转移性腺癌去世。
体检:脉搏细弱,BP 105-90/70-85mmHg,需要很仔细才能测出。眼睑稍浮肿(患者诉浮肿比3天前有所减轻)。肺部未见异常,心律105次/分,心音稍低,律齐,未闻及杂音。肝区轻叩击痛,肋下未触及,腹软。双足部无浮肿。住院后血常规WBC 9.8×109,分类正常。血AST,r-GT,甘油三酯稍偏高,肾功能正常,肌钙蛋白阴性。心脏彩超提示室间隔增厚(13mm),左心室增厚,心包积液,心尖部液性暗区12mm。
给予美托洛尔,双氢克尿噻,安体舒通,曲美他嗪口服,静滴二磷酸果糖,ATP,辅酶A,以及活血化瘀治疗。
可能是与患者沟通时,患者被可能的并发症以及预后吓住了,坚决要求转上级医院。当天输液结束后出院。
疑问:1.病毒性心肌炎的诊断是否充分?心电图就是窦性心动过速,CK-MB 轻度升高。肌钙蛋白,高敏C-反应蛋白正常。
2.双眼浮肿的原因? 心衰?肝区有轻叩击痛,AST,r-GT稍偏高,考虑有肝淤血。双足部无浮肿。
3.能否排除肥厚型心肌病?多普勒彩超提示室间隔增厚(13mm),左心室增厚。
4.心包积液原因?是继发于炎性反应,还是原发的慢性心包填塞引起的心功能不全。
5.治疗 抗病毒和激素治疗有必要吗?
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