该患者能诊断病毒性心肌炎吗

t****j

    男性，37岁，体力劳动者。一周前小女儿感冒传给他，干咳，少许白痰，自服维C银翘片3天，无好转。3天前出现双眼睑浮肿，去眼科就诊，诊断为急性结膜炎，给予头孢他啶4.0静滴3天。患者实际只输液一天。昨天出现气喘，胸闷，乏力，纳差，夜间不能平卧。今来我院就诊，门诊胸片肺部未见异常，心影稍大，心电图提示窦性心动过速（HR 105次/分），胸导联R波进展不良，心机酶谱 CK-MB 47u/l(参考值在29u/l以下)，肌红蛋白，高敏C-反应蛋白正常。收住院治疗。今天呕吐5次，呕吐物为胃内容物，每次量约100ml，为非喷射性。病程中不伴有发热，胸痛不适。


     患者平时体检，3个月前健康体检，提示窦性心动过缓。（没有见到体检报告，患者口述）。吸烟10年，20支/天。父亲有高血压病，母亲肺转移性腺癌去世。


     体检：脉搏细弱，BP 105-90/70-85mmHg，需要很仔细才能测出。眼睑稍浮肿（患者诉浮肿比3天前有所减轻）。肺部未见异常，心律105次/分，心音稍低，律齐，未闻及杂音。肝区轻叩击痛，肋下未触及，腹软。双足部无浮肿。住院后血常规WBC 9.8×10⁹，分类正常。血AST，r-GT，甘油三酯稍偏高，肾功能正常，肌钙蛋白阴性。心脏彩超提示室间隔增厚（13mm），左心室增厚，心包积液，心尖部液性暗区12mm。


     给予美托洛尔，双氢克尿噻，安体舒通，曲美他嗪口服，静滴二磷酸果糖，ATP，辅酶A，以及活血化瘀治疗。
     
     可能是与患者沟通时，患者被可能的并发症以及预后吓住了，坚决要求转上级医院。当天输液结束后出院。
     
     疑问：1.病毒性心肌炎的诊断是否充分？心电图就是窦性心动过速，CK-MB 轻度升高。肌钙蛋白，高敏C-反应蛋白正常。
           2.双眼浮肿的原因? 心衰？肝区有轻叩击痛，AST，r-GT稍偏高，考虑有肝淤血。双足部无浮肿。
           3.能否排除肥厚型心肌病？多普勒彩超提示室间隔增厚（13mm），左心室增厚。
           4.心包积液原因？是继发于炎性反应，还是原发的慢性心包填塞引起的心功能不全。
           5.治疗  抗病毒和激素治疗有必要吗？

x****n

很好的思路！学习了！

旧**迹

患者BNP化验了吗？应该完善动态心电图，看看有无室性心律失常。

z****i

1.这个病例里有两项指标会指引我们向病毒性心肌炎靠拢，当然前提是上感史，第一是心动过速及夜间不能平卧的体征症状，第二，是心肌酶指标的升高，但仔细鉴别，完全是不具备诊断病毒性心肌炎的依据的。
2.有呼吸道症状和消化道症状，做一个咽拭子吧，是典型上感的临床表现及消化道或全身受累症状。
3.心肌酶谱其他指标及与同工酶的比例关系如何，肌钙蛋白属于消退缓慢的指标，它都不高有啥理由说是心肌损伤或心肌坏死导致的升高，上感肌痛的病人或服药或骨骼肌损伤导致的同工酶升高很常见。
4.面部浮肿却不具有下肢水肿，可疑肝淤血，心包有少量积液，而且室间隔有肥厚，入院血压不高，既往无高血压病史，心电图有递增不良，查一个bnp鉴别一下吧，肥厚型心肌病依据不充分但不排除，心包积液局限。
5.夜间不能平卧是怎样的状况，躺下了就气短还是躺下了就咳嗽，能躺多久才有症状，颈静脉怒张吗，躺下后肺部有啰音吗。
6.缩窄性心包炎证据不充分，慢性产生的心包积液容易产生适应及耐受，大量积液才可能有限制性症状体征。
7.建议治疗上感为主，可能伴发的是上感后的肺动脉高压，但左心异常难以解释，也并非短期疾病可导致心肌肥厚，建议长期随访复查心脏。

王****3

除了病毒性心肌炎的诊断。因为应用了头孢他啶。不排除对头孢他啶过敏，以及过敏引起的心肌渗出。

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此消息发自Android版诊疗助手

w****9

根据心肌酶化验结果，病毒性心肌炎诊断依据不足，但是考虑仍有心肌细胞损害，可以给予能量合剂营养心肌细胞治疗。患者心脏彩超显示心肌增厚，不排除心肌病的可能，应进一步行其他相关检查和检验明确病情。（有点可惜，患者离院了）

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此消息发自Android版诊疗助手

z****9

不支持病毒性心肌炎的诊断。考虑患者有肥厚性心肌病，（高血压家族史，干体力活）感冒，咳嗽加重了心脏负担，不排除头孢他啶过敏，导致症状加重，气短，胸闷，不能平卧，心包炎性渗出，心包积液。

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此消息发自Android版诊疗助手

t****j

补充：患者当天入院后查BNP 500  pg/ml，轻度升高。平时是个工人，从事中度强度的劳动。既往体健，只是3个月前体检提示窦缓。基本上可以排除慢性疾病的可能。昨天上午来我院住院，晚上病情无改善，家属强烈要求转我市中心医院。今天患者家属来办结账手续。问及病情，他转述中心医院的医生的话，说病人快休克了，准备今天转武汉协和医
院。（中心医院的诊断也不是很明确，毕竟只有一晚上，具体不是很清楚，但是病情肯定是加重了）
   病情进展非常迅速，有没有爆发性心肌炎的可能性？

t****j

回复以上几个疑问：

肥厚型心肌病是个慢性过程，有逐渐 的劳力性呼吸困难。但是患者是个体力劳动者，在发病前没有任何不适。

据他描述是完全不能平躺，入院的前天晚上是坐着睡。没有颈静脉怒张，双肺未闻及干湿性啰音。

上感可以出现肌痛，虽然CK-MB大部分存在心肌中，假设这个患者的CK-MB的升高不适来源于心肌，而是骨骼肌。那么肌酸激酶更应该升高，但是本患者正常。

t****5

这个很像病毒性心肌炎，可惜没有后续了，应该留患者电话随访

z****i

心肌酶查了几次，如果多次查心肌酶均是***的同工酶升高而肌酸激酶等相关酶不高，那么这个同功酶升高没有临床诊断价值。建议上个心电图资料吧，体检的窦缓现在的窦速，血压正常。另外，心肌肥厚，原有窦缓，长期体力劳动，让我想起了运动员心脏。
我们很期待最终的病情真况，祝该患者早日康复。

l****9

此种症状可以确定为肥厚性心肌病.这里快速回复#此亻

m****8

不像病毒性心肌炎    能否考虑慢性心肌病？