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[病案讨论] 该患者能诊断病毒性心肌炎吗

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发表于 2017-12-2 22:15 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    男性,37岁,体力劳动者。一周前小女儿感冒传给他,干咳,少许白痰,自服维C银翘片3天,无好转。3天前出现双眼睑浮肿,去眼科就诊,诊断为急性结膜炎,给予头孢他啶4.0静滴3天。患者实际只输液一天。昨天出现气喘,胸闷,乏力,纳差,夜间不能平卧。今来我院就诊,门诊胸片肺部未见异常,心影稍大,心电图提示窦性心动过速(HR 105次/分),胸导联R波进展不良,心机酶谱 CK-MB 47u/l(参考值在29u/l以下),肌红蛋白,高敏C-反应蛋白正常。收住院治疗。今天呕吐5次,呕吐物为胃内容物,每次量约100ml,为非喷射性。病程中不伴有发热,胸痛不适。


     患者平时体检,3个月前健康体检,提示窦性心动过缓。(没有见到体检报告,患者口述)。吸烟10年,20支/天。父亲有高血压病,母亲肺转移性腺癌去世。


     体检:脉搏细弱,BP 105-90/70-85mmHg,需要很仔细才能测出。眼睑稍浮肿(患者诉浮肿比3天前有所减轻)。肺部未见异常,心率105次/分,心音稍低,律齐,未闻及杂音。肝区轻叩击痛,肋下未触及,腹软。双足部无浮肿。住院后血常规WBC 9.8×109,分类正常。血AST,r-GT,甘油三酯稍偏高,肾功能正常,肌钙蛋白阴性。心脏彩超提示室间隔增厚(13mm),左心室增厚,心包积液,心尖部液性暗区12mm。


     给予美托洛尔,双氢克尿噻,安体舒通,曲美他嗪口服,静滴二磷酸果糖,ATP,辅酶A,以及活血化瘀治疗。
     
     可能是与患者沟通时,患者被可能的并发症以及预后吓住了,坚决要求转上级医院。当天输液结束后出院。
     
     疑问:1.病毒性心肌炎的诊断是否充分?心电图就是窦性心动过速,CK-MB 轻度升高。肌钙蛋白,高敏C-反应蛋白正常。
           2.双眼浮肿的原因? 心衰?肝区有轻叩击痛,AST,r-GT稍偏高,考虑有肝淤血。双足部无浮肿。
           3.能否排除肥厚型心肌病?多普勒彩超提示室间隔增厚(13mm),左心室增厚。
           4.心包积液原因?是继发于炎性反应,还是原发的慢性心包填塞引起的心功能不全。
           5.治疗  抗病毒和激素治疗有必要吗?

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发表于 2017-12-2 22:36 | 显示全部楼层
很好的思路!学习了!
发表于 2017-12-3 13:52 | 显示全部楼层
患者BNP化验了吗?应该完善动态心电图,看看有无室性心律失常
发表于 2017-12-3 13:59 | 显示全部楼层
1.这个病例里有两项指标会指引我们向病毒性心肌炎靠拢,当然前提是上感史,第一是心动过速及夜间不能平卧的体征症状,第二,是心肌酶指标的升高,但仔细鉴别,完全是不具备诊断病毒性心肌炎的依据的。
2.有呼吸道症状和消化道症状,做一个咽拭子吧,是典型上感的临床表现及消化道或全身受累症状。
3.心肌酶谱其他指标及与同工酶的比例关系如何,肌钙蛋白属于消退缓慢的指标,它都不高有啥理由说是心肌损伤或心肌坏死导致的升高,上感肌痛的病人或服药或骨骼肌损伤导致的同工酶升高很常见。
4.面部浮肿却不具有下肢水肿,可疑肝淤血,心包有少量积液,而且室间隔有肥厚,入院血压不高,既往无高血压病史,心电图有递增不良,查一个bnp鉴别一下吧,肥厚型心肌病依据不充分但不排除,心包积液局限。
5.夜间不能平卧是怎样的状况,躺下了就气短还是躺下了就咳嗽,能躺多久才有症状,颈静脉怒张吗,躺下后肺部有啰音吗。
6.缩窄性心包炎证据不充分,慢性产生的心包积液容易产生适应及耐受,大量积液才可能有限制性症状体征。
7.建议治疗上感为主,可能伴发的是上感后的肺动脉高压,但左心异常难以解释,也并非短期疾病可导致心肌肥厚,建议长期随访复查心脏。

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发表于 2017-12-3 14:15 | 显示全部楼层
除了病毒性心肌炎的诊断。因为应用了头孢他啶。不排除对头孢他啶过敏,以及过敏引起的心肌渗出。

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此消息发自Android版诊疗助手

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发表于 2017-12-3 15:28 | 显示全部楼层
根据心肌酶化验结果,病毒性心肌炎诊断依据不足,但是考虑仍有心肌细胞损害,可以给予能量合剂营养心肌细胞治疗。患者心脏彩超显示心肌增厚,不排除心肌病的可能,应进一步行其他相关检查和检验明确病情。(有点可惜,患者离院了)

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此消息发自Android版诊疗助手

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发表于 2017-12-3 20:34 | 显示全部楼层
不支持病毒性心肌炎的诊断。考虑患者有肥厚性心肌病,(高血压家族史,干体力活)感冒,咳嗽加重了心脏负担,不排除头孢他啶过敏,导致症状加重,气短,胸闷,不能平卧,心包炎性渗出,心包积液。

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此消息发自Android版诊疗助手
 楼主| 发表于 2017-12-3 21:31 | 显示全部楼层
本帖最后由 tochxj 于 2017-12-3 21:44 编辑

补充:患者当天入院后查BNP 500  pg/ml,轻度升高。平时是个工人,从事中度强度的劳动。既往体健,只是3个月前体检提示窦缓。基本上可以排除慢性疾病的可能。昨天上午来我院住院,晚上病情无改善,家属强烈要求转我市中心医院。今天患者家属来办结账手续。问及病情,他转述中心医院的医生的话,说病人快休克了,准备今天转武汉协和
院。(中心医院的诊断也不是很明确,毕竟只有一晚上,具体不是很清楚,但是病情肯定是加重了)
   病情进展非常迅速,有没有爆发性心肌炎的可能性?
 楼主| 发表于 2017-12-3 21:39 | 显示全部楼层
本帖最后由 tochxj 于 2017-12-3 21:53 编辑

回复以上几个疑问:

肥厚型心肌病是个慢性过程,有逐渐 的劳力性呼吸困难。但是患者是个体力劳动者,在发病前没有任何不适。

据他描述是完全不能平躺,入院的前天晚上是坐着睡。没有颈静脉怒张,双肺未闻及干湿性啰音。

上感可以出现肌痛,虽然CK-MB大部分存在心肌中,假设这个患者的CK-MB的升高不适来源于心肌,而是骨骼肌。那么肌酸激酶更应该升高,但是本患者正常。
发表于 2017-12-3 22:09 | 显示全部楼层
这个很像病毒性心肌炎,可惜没有后续了,应该留患者电话随访

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发表于 2017-12-4 00:29 | 显示全部楼层
心肌酶查了几次,如果多次查心肌酶均是独立的同工酶升高而肌酸激酶等相关酶不高,那么这个同功酶升高没有临床诊断价值。建议上个心电图资料吧,体检的窦缓现在的窦速,血压正常。另外,心肌肥厚,原有窦缓,长期体力劳动,让我想起了运动员心脏。
我们很期待最终的病情真况,祝该患者早日康复。

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发表于 2017-12-4 11:07 | 显示全部楼层
此种症状可以确定为肥厚性心肌病.这里快速回复#此亻

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发表于 2017-12-6 10:27 | 显示全部楼层
不像病毒性心肌炎    能否考虑慢性心肌病

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