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[病例讨论] 社区医院病例回顾(62)运动诱发胃病,看背后的蹊跷

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发表于 2017-11-29 20:26 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 xzp_dragon 于 2017-11-29 20:35 编辑

导读:这是一个貌似逍遥却很凶险的病例,他所有的主诉都是胃痛,而且有胃镜资料支持,来院的目的只是要开胃药的。此次上腹痛发作与运动密切相关,但因为心电图状况,24小时动态心电图异常情况都不算严重,所以,在没有得到他在外院就诊的结果之前,就算猜他有冠心病,也没法估计他的患病情况。


【一般情况】男性,67岁  
【主诉】反复胃区不适3年,再发1小时。
【现病史】3年前开始,患者反复出现上腹部不适,症状呈发作性,曾行胃镜检查示慢性浅表性胃炎,自服“胃药”后症状消失。此后类似症状偶有发作,近1月上腹部不适感发作次数增加,每次发作均在户外运动过程中,停止活动静坐5-10分钟左右,症状则消失。在1小时前静息时再次发作上述症状,持续约10分钟,入院治疗。近期无发热,无咳嗽咳痰,无夜间阵发性呼吸困难,无端坐呼吸。无呕吐无腹泻,但有腹胀、反酸。饮食及睡眠差,二便正常。


发现血压升高20余年,最高血压180/110mmHg,自行停药4个月,偶测血压130-140/90-100mmHg。4年前因右侧腹股沟疝于金州区医院行手术治疗。


【查体】:血压:170/110mmHg,神清语明,颈静脉无怒张,口唇不发绀,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,伸舌居中。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛,墨菲氏征阴性。双下肢不肿。四肢肌力5级,肌张力正常。双侧Babinski征(-)。

【辅助检查】:
心电图:窦性心律;ST-T改变。
胸部DR:心肺未见明显异常。
血常规:WBC5.22×109/L;NEUT%63.2%;RBC4.67×1012/L;HGB144g/L;PLT158×109/L。
随机静脉血糖、转氨酶、肾功能、血离子、心肌酶正常。肌钙蛋白(-)。
尿常规正常。

【初步诊断】
1.冠心病 不稳定型心绞痛
2.高血压病3级 很高危
3.慢性胃炎急性加重

【治疗】
肠溶阿司匹林;阿托伐他汀;单硝酸异山梨酯;参芎注射液;厄贝沙坦、马来酸左旋氨氯地平;兰索拉唑抑酸;保护胃黏膜;多潘立酮。

心电图:
11.jpg 22.jpg
33.jpg
【讨论】
根据心电图估计以下该患者的冠脉病变情况?




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发表于 2017-11-30 08:43 | 显示全部楼层
好好的学习了
发表于 2017-11-30 08:51 | 显示全部楼层
谢谢楼主分享。。。学习了。
发表于 2017-11-30 14:26 | 显示全部楼层
根据楼主提供的信息资料,试着分析楼主提出的问题:
患者为67岁男性,反复发作上腹部症状3年,加重1月,再发1小时就诊,既往高血压病史20余年,服药不规律;病史中提示浅表性胃炎的胃镜资料。本例临床诊断慢性胃炎、高血压病、冠心病伴不稳定心绞痛似乎比较明确。从病程进展来看:推测可能是原有高血压及胃病史,由于服药依从性差,发展为冠心病,其症状表现与胃炎叠加。但心电图提示信息量较少,一般内科检查无明显异常,其它辅助检查中少有提示诊断的线索。单纯依靠心电图信息判断冠脉损害实属困难。心电图作为一种无创性检查冠心病的方法在临床中虽应用广泛,但是临床研究认为:冠脉病变支数增加心电图灵敏度降低,假阴性增加;心电图反映的信息与临床心肌缺血改变有时并不一定呈平行关系。有鉴于此,本例结合临床资料来说,可能为右冠动脉病变的比率较高。但由于高血压病史多年,不能完全排除冠脉多支病变的可能。
有很多因素会影响判断,确诊尚待CAG资料。
个人浅见。

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发表于 2017-11-30 16:10 | 显示全部楼层
   诊断不稳定型心绞痛比较合适,确诊还是要冠脉造影。

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 楼主| 发表于 2017-12-1 10:37 | 显示全部楼层
患者转上级医院行冠脉造影,结果如下图所示,并于近日行CABG手术治疗。
22.jpg

启示:患者的临床表现一直很逍遥,心绞痛症状不典型,还重叠有慢性胃炎的情况,第一容易误诊,第二容易发生猝死等非常情况。日常遇到患者心绞痛发作,心电图不典型,应积极进行冠脉CT筛查,或者DSA检查。

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  • anne医生+5感谢提供帮助 ,送花香香~~
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发表于 2017-12-3 11:54 | 显示全部楼层
此种症状有可能是胆绞痛所致,不完全是心绞痛所引起。

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点评

谢谢提醒,是需要鉴别诊断!  发表于 2017-12-3 21:15
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