老年患者初发糖尿病，伴高渗状态的处置和血糖控制

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根据网络病例资源综述

【病情简介】      
男性，80岁。20年前有“脑梗塞”病史，平素未服药，未进行二级预防，否认“高血压、冠心病”病史，否认吸烟、饮酒嗜好，否认食物、药物过敏史。
       4小时前无明显诱因出现畏寒，自觉发热，未测体温，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，无四肢肿胀，***急诊，测尿糖3+，隐血3+，查头颅和胸部CT平扫，示脑内多发缺血腔梗灶、两下肺感染可能。遂收入病房治疗。病程中，患者无明显口干、多饮，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无胸闷、心悸，食纳、睡眠尚可，大便正常，近期体重无明显变化

【化验检查】
入科随机血糖＞33.3mmol/L，随机血酮0.1mmol/L，糖化血红蛋白10.2％，糖化白蛋白25.8％。
急诊肾功能电解质：钾3.15mmol/L，钠149.4mmol/L，计算有效血浆渗透压为338.4mOsm/L
血气分析：pH:7.44；
血常规：白细胞计数11.11×109/L，中性粒细胞比率88.7％，中性粒细胞计数9.87×109/L；
TNI：＜0.010ng/mL


【影像检查】
头颅+胸部CT平扫示：
1.脑内多发缺血腔梗灶，右侧脑室旁软化灶形成，
2.脑萎缩，脑白质变性，左颞部脂肪瘤？
3.两下肺感染可能（右下肺稍著），部分坠积效应不除外，
4.右肺尖纤维条索灶；
5.心影稍大，动脉粥样硬化；
6.双侧胸膜增厚

【病情分析】
1.该患者是一位高龄老年男性。
2.起病有发热，影像学支持两下肺可能存在感染。血常规白细胞计数11.11×10⁹/L，中性粒细胞比率88.7%，中性粒细胞计数9.87×10⁹/L。
3.脑CT可见多发缺血腔隙性脑梗塞灶。以往脑梗塞病史20年。
4.糖尿病指标：尿常规检测有尿糖3+。随机血糖33.3mmol/L。糖化血红蛋白10.2%。糖化白蛋白25.8%。
5.血钾3.15mmol/L。血钠149.4mmol/L。血浆渗透压338.4mOsm/L。血气PH值7.44，随机血酮体0.1mmol/L，正常。
6.其他：肌钙蛋白，小于0.01ng/ml。

【初步诊断】
1.2型糖尿病（新发），糖尿病高血糖高渗状态；
2.肺部感染；
3.脑梗塞

【治疗目标】
1.控制急性并发症，降糖，补液，降低渗透压。
2.应用胰岛素，使血糖在短时间内降至合理范围。
3.安排出院后长期控制血糖方案，和脑血管病二级预防方案。
4.抗感染治疗。

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高血糖高渗状态抢救流程

高血糖高渗状态，是糖尿病急性并发症的一种，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，酮症酸中毒不显著，重度患者可以发生意识障碍甚至昏迷。也称为高血糖高渗状态。老年2型糖尿病患者多见，有部分初发糖尿病患者以高血糖高渗状态就诊，病死率较高，需要高度警惕。

病史要点：
1.应激常常是诱发因素：比如感染、创伤、手术、急性脑血管病、心肌梗死、中暑和消化道溃疡出血等。应激过程儿茶酚胺增多，可促进肝糖原分解，释放葡萄糖增加；糖皮质激素增加则拮抗胰岛素的作用，并促进肝糖异生。
2.出现明显多饮、多尿、体重减轻、乏力症状。
3.有无水份丢失的病理和生活因素：发热、呕吐、腹泻、烧伤以及医疗、生活原因水分排出增加。
4.有没有大量摄入碳水化合物、静脉用高浓度葡萄糖等。
5.特殊用药抑制胰岛素释放或促使血糖升高：如苯妥英钠、氯丙嗪，氢**、速尿等。
6.生活习惯改变，明显饮水量减少。
7.意识障碍以及其他神经精神等症状。可以相对较缓慢。
8.有没有2型糖尿病史，也可以是糖尿病初诊首发症状。

体征要点：
1.常规急查指尖血糖，常超过33 mmol/L，及时查静脉血糖验证。
2.及时发现心动过速，判断脱水。根据低血压判断血容量降低，一旦严重脱水则预示病情严重。
3.密切观察体温。体温对于判断感染很重要。体温正常不能排除感染。低体温是预后不良的标志。
4.脱水体征是否明显，比如口唇干燥、眼球凹陷、少尿、皮肤弹性差等。
5.及时判断意识改变，轻度可以意识模糊、定向力减退，重度则进入浅昏迷，甚至深昏迷。
6.神经系统查体重视锥体束征检查是否阳性。

检查糖尿病高渗状态的证据，重点在脱水状态、意识改变和找出诱因如感染。


【化验检查】
1.血糖、血酮
血糖多超过33.3 mmol/L。如血糖不超过13.9 mmol/L可暂不考虑糖尿病高渗。
2.尿常规
尿比重升高、尿糖强阳性，无明显酮症。也可提示尿路感染。
3.电解质
包括钾、钠、氯、钙、镁、磷和碳酸氢根。
（1）多表现为高钠血症。也可出现假性低钠血症。
（2）低钾血症、高钾血症。由于胰岛素缺乏，钾转移向细胞外。所以一般体内是缺钾的。当血钾测值较低，体内缺钾已经很严重，要高度关注心脏情况。
4.肾功能
因脱水，BUN和肌酐浓度可轻度升高。
5.清渗透压
血清渗透压显著升高≥320mmol/L。指南建议血浆渗透压用以下公式计算：2×Na++血糖，不考虑尿素氮。
6.应常规检测心肌酶谱，因为无论心肌梗死还是横纹肌溶解，应作为常规兼备鉴别。
7.血气分析。大多糖尿病高渗状态pH值大于7.30。
8.血培养：以寻找细菌感染的证据。
9.糖化血红蛋白：了解过去2～3月的血糖情况。
10．常规影像学检查： 胸部X线、头颅CT。

1．积极补液
积极纠正高渗状态，补液比胰岛素更为重要。补液总量要看失水程度，首选生理盐水，补液速度先快后慢，在2小时内输入生理盐水1000～2000 ml，以后根据血压、心律、尿量、心功能情况调节输液速度和量，每2～4 h输入1000 ml，失水应在24～48 h内纠正。在输液过程中，应监测血浆渗透压。高钠血症纠正过快，易并发脑水肿。
当血糖下降到16.7 mmol/L左右，应改输5%葡萄糖或葡萄糖生理盐水加胰岛素，每2~4g葡萄糖加入1U胰岛素。

2．补钾
纠正电解质紊乱。由于机体严重缺钾。患者有尿（尿量＞30 ml/h）、肾功能正常，治疗开始就要补钾。可静脉输液或口服补钾，监测血钾或心电图。如果病人可口服，则可经口补钾，在停止静脉补钾后连服1周。



以下供参考
如血钾<3.3 mmol/L，应先补钾，暂时不用胰岛素，血钾>3.3 mmol/L再用胰岛素。
如血钾>5.2 mmol/L，或尿量＜30 ml/h，暂不补钾，每2小时监测一次，待尿量增加、血钾正常时再补钾治疗。
如血钾在3.3~5.2 mmol/L之间，常规补钾，保持血钾水平在4~5 mmol/L。

3．胰岛素治疗
在补液和纠正血钾基础上，小剂量胰岛素静脉持续滴注（0.1 U/kg/h），使血糖稳步下降，以每小时下降不超过5.6 mmol/L为宜。每小时监测血糖一次，如果血糖连续3小时稳定，可每2小时监测一次。


以下供参考
血钾3.3 mmol/L以上，开始胰岛素治疗，3.3 mmol/L以下，暂缓胰岛素治疗。
血糖下降过慢要调整，1小时血糖下降小于2 mmol/L，胰岛素滴入速度应加速或加倍。
血糖下降也不宜过快，以血糖1小时下降2.8～5.6 mmol/L左右为宜。如1小时血糖下降大于5.6 mmol/L，胰岛素速度应减半。
血糖下降至16.7 mmol/L时，胰岛素输注速度减半，并开始输入5%葡萄糖液并按每2~4g葡萄糖加入1U胰岛素。
此后维持血糖目标在13.9~16.7 mmol/L左右，直至患者清醒，高渗状态解除。

无意识障碍的轻中度糖尿病高渗状态患者，也可考虑皮下注射胰岛素治疗：
每2小时皮下注射胰岛素0.2U/kg，当血糖下降至16.7 mmol/L，胰岛素剂量减半。
也可使用皮下胰岛素泵治疗（CSII）。

4．早期应用抗生素，消除诱因，保持呼吸道通畅，对症支持治疗，防止并发症。

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【糖尿病高渗治疗经过】该患者入院后予胰岛素泵强化降糖，联合阿卡波糖片50mg，每日三次餐中口服，加强控制三餐后血糖，减小全天血糖波动。加强口服补液量，增加补钾。同时给予抗菌素治疗，脑血管病二级预防用药。
血钠，渗透压明显改善，血糖平稳后停用胰岛素泵，改为门冬胰岛素50注射液。早24U、晚20U，皮下注射。

监测血糖发现患者中餐后血糖控制不佳，调整胰岛素方案，为门冬胰岛素50一天三针皮下注射，具体为门冬胰岛素50 早24U午6U晚20U，考虑患者感染已得到控制，且体形肥胖，同时加用二甲双胍0.85g，每日二次口服。治疗一周后患者血糖基本达标，无低血糖发生。


出院控制血糖方案：门冬胰岛素50联合阿卡波糖片、二甲双胍两种口服药物控制血糖。

【胰岛素强化治疗】
对于HbA1C＞9.0%和/或空腹血糖>11.1mmol/L的新诊断2型糖尿病患者可实施短期胰岛素强化治疗。
治疗时间：2周至3个月为宜
治疗目标：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖≤10mmol/L，可暂时不以HbA1C达标作为治疗目标


短期胰岛素强化治疗对新诊断2型糖尿病患者β细胞功能的恢复和改善具有积极的作用
有三种胰岛素强化治疗方案可根据实际情况选择使用，胰岛素泵（CSII），基础加餐时胰岛素（1+3），胰岛素类似物（2针或3针）。

老年糖尿病患病率高，控制水平多不理想，且以餐后血糖升高为多见。餐后高血糖既能影响血糖整体水平增高，也使日内血糖波动明显，给患者带来一系列不良结局，控制餐后血糖对血糖达标至关重要。IDF指南推荐预混胰岛素类似物可更好控制餐后血糖。