【全科医生课堂】第167节 述评：甲状腺乳 头状微小癌的诊疗与进展

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【前言】甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。甲状腺癌患者多数分化程度高，肿瘤分期早。整体预后较佳，致死率低，平均生存时间较长，以女性多发，男性预后差于女性。甲状腺**状癌是甲状腺癌中的最常见的类型，约占成人甲状腺癌的60%左右和儿童甲状腺癌的全部。诊断甲状腺**状癌一般情况下不难，其中微小**癌（指瘤体最大直径≤1，0 cm的甲状腺**状癌的特殊亚型），不仅发病率是甲状腺癌中最高的，临床还容易被忽视。本篇转载39健康网文章《甲状腺**状微小癌的诊疗与进展》，以飨读者。


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甲状腺**状微小癌的诊疗与进展（转帖）
来源：39健康网
      甲状腺**状微小癌是指瘤体最大直径≤1，0 cm的甲状腺**状癌的特殊亚型。此类肿瘤不一定必然发展成为具有临床危害性疾病。即使有区域淋巴结转移，仍缺乏高危险性因素，对病人的生命不足以构成绝对威胁。所以本综述对于如何区分此肿瘤组织学特性与生物学行为以及制定相应的治疗原则予以进一步探讨。
　　1　概述　　甲状腺**状微小癌fPapillary thyroid micro，carcinoma PTMCl是指瘤体最大直径≤1.0 cm的甲状腺**状癌的特殊亚型。有的学者把≤1.5 cm的**状癌划为PTMC，大多数学者与WHO坚持把瘤体最大直径≤1.0 cm的甲状腺**状癌定义为PTMC。术前诊断为良性甲状腺疾病但是在术后病理检查中发现的PTMC被称为“偶发癌”。
　　同样。当PTMC在临床检查中未发现，但主要表现为颈部淋巴结转移或远处转移且经手术证实的PTMC被称作“隐匿癌”。然而，因为“隐匿癌”这一术语并不能完全概括PTMC的病理及临床，“隐匿”二词已经变得无意义。
　　目前，甲状腺微小癌在其体积标准上已经被严格界定，按照1988年WHO提出的：瘤体最大直径≤1cm的甲状腺癌称为微小癌。甲状腺微小癌约占全部甲状腺癌的6%～35%，其中以PTMC占大多数。随着医疗检查设备的不断发展和优化，对于PTMC的诊断率已大大提高。
　　2　诊断　　甲状腺微小**状癌好发生于青壮年，女性明显多于男性，儿童少见。该瘤生长缓慢，病程较长，临床表现无特殊症状，有咽部异物感及吞咽不适等压迫症状时，多为结节性甲状腺肿等伴发的疾病所致，部分患者以局部肿大淋巴结而就诊。由于PTMC具有隐匿性和无症状性的特点，临床病例术前难以明确诊断。但是辅助检查仍然在PTMC的诊断中占有重要地位。
　　2.1 　　高频超声检查　　对甲状腺疾病的敏感性在97%以上。超声能够观察到直径2 mm左右的结节，但是对声像图不典型的病灶，尤其是直径《0.5 cm的微小癌的诊断仍存在一定的困难，甲状腺微小**状癌的超声图像一般特征表现为：(1)病灶形态不规整，可出现蟹足样向周围浸润。
　　(2)瘤体内部以低回声为主，均质或不均质，常可见沙粒状或斑点状的强回声钙化灶伴后方声影。(3)少数发生囊性变，范围也较小。(4)包膜完整或不完整，边界模糊。
　　(5)瘤体后方可有回声衰减现象。(6)部分患者可发现同侧颈淋巴结转移。(7)彩超提示肿瘤内部或周边血流丰富。以上特征中若以出现≤2 min的砂粒样微钙化为PTMC的特异性影像，尤其当孤立钙化时应该高度怀疑PTMC可能。
　　2.2 CT扫描 可以发现1 mm以下的甲状腺微小结节，但是对判断结节的良恶性无特异性，它对甲状腺癌的诊断作用主要为评估癌肿的侵犯程度及有无淋巴结转移。磁共振成像(MRI)能够较好的提示小病灶及判断肿瘤侵犯范围。
　　但是对于直径较小、还未侵犯甲状腺周边组织及未出现颈淋巴结转移的甲状腺肿瘤，MRI在定性诊断方面仍存在较大困难。MRI对钙化的检出不如超声和CT敏感。
　　2.3　细针针吸细胞学检查　　国外对甲状腺微小结节实行超声引导下细针针吸细胞学检查(FNAC)，在术前明确其性质再拟定治疗方案，取得了良好的效果。PTMC瘤体较小。因此在标本采集及病理诊断方面要求医师具备良好的认知及判断力。尽管超声引导下甲状腺微小结节的FNAC在国内屡有报道，但在许多医院尚未开展。
　　PTMC的病理特点：(1)表现为突向滤泡腔及囊腔的**状突起，**可长可短。形态多样。**具有纤维血管的轴心真**，大多伴有滤泡成分，少数为全**结构。**表面核大，且呈杆状、卵圆状。细胞异型性大，排列紊乱，极性消失，核分裂较少。
　　(2)可出现毛玻璃核、核沟及核内包涵体。大多数PTMC可出现毛玻璃核。(3)间质纤维化，瘤体内或瘤体旁间质明显纤维化是PTMC的突出特点。
　　2，4　放射性核素显像检查　　常用的方法为发射计算体层扫描，由于PTMC病灶较小，易被甲状腺正常组织所覆盖，使核素检查常出现假阴性。国外报道，由于甲状腺**状微小癌生长缓慢，正电子发射计算体层扫描/CT与超声及强化CT相比较在诊断PTMC及其转移灶时无明显的优势。
　　所以术前超声若发现甲状腺微小结节有上述特点，如无成熟的FNAC技术，可采取手术治疗，且行术中冰冻病理检查，大多可获得定性诊断。此检查是目前国内常用的方法。冰冻病检准确率为74.5%，假阴性原因主要与标本选材和切片取材部位有关。
　　3　治疗　　
    3，1 　　手术治疗　随访发现一般PTMC可在一定时间内呈潜伏状态。所以，有不少学者对PTMC的治疗持保守态度。Ito等对162例FNAC确诊为甲状腺微小癌患者进行带瘤随访。
　　发现70%的患者在随访的5～8年之间肿瘤并没有明显增大，部分患者甚至终生没有相关症状，即使有些病例出现临床症状或颈部淋巴结转移，但是对生存率的影响也没有统计学意义，表明微小癌患者可以长期带瘤生存，因此认为对于无转移及无症状的PTMC只需长期观察随访，若原发灶发展成大于1cm、出现明显临床症状或出现颈淋巴结转移，可积极手术治疗，做到防患于未然。
　　3.1.1 　　甲状腺次全切除术　Lin等对227例甲状腺**状微小癌患者进行回顾性分析后，提倡对甲状腺**状微小癌患者行甲状腺次全切除术，主要原因为：(1)缩小手术范围的同时，不影响患者的生存率。(2)即使复发后再手术，生存率也相当高。(3)降低手术的并发症。
　　3，1，2甲状腺全切术PTMC体积小，具有隐匿性特点，但是生物学行为却是一种成熟的癌，部分PTMC生物学行为差，可表现为颈淋巴结转移，甚至远处转移。
　　随着对PTMC研究的深入，国外已把全甲状腺切除术作为PTMC的常规治疗方式，认为全甲状腺切除术有以下优点：(1)36%～85%的甲状腺**状癌有多原发癌灶的特点。至今仍然不清楚这些多发癌灶是通过腺体内淋巴转移而成还是***的肿瘤，全甲状腺切除术可以最大限度的保证原发灶切除的彻底性。
　　(2)术后若需放射性碘治疗转移病灶，就需要切除尽可能多的甲状腺腺体。(3)全甲状腺切除后就能通过甲状腺肿瘤特异性标记物的血清的水平来对患者进行术后随访。
　　3.1.3　淋巴结清扫术的选择　颈部淋巴结占全身淋巴结的1/3，总数在150～350个之间。甲状腺**状微小癌有一定比例的颈部淋巴结转移率。

　　对于一些术前体格检查及B超未发现肿大淋巴结的患者，术中同样可以发现颈部转移的淋巴结。最易发生转移的部位是头颈部的淋巴结，其主要淋巴结引　　流区域是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区。对于术前未触及颈部可疑淋巴结的甲状腺**状微小癌患者，是否需要行择区性淋巴结清扫术，一直是医学界争论的焦点。
　　Wada等对259例甲状腺**状微小癌平均随访61.6个月后发现，行治疗性颈淋巴结切除组的淋巴结复发率为16.70%，明显高于预防性切除组(0.43%)，但预防性切除组与颈淋巴结未切除组的复发率之间差异无统计学意义，因此存在可疑淋巴结的情况下，应进行同侧择区性颈部淋巴结清扫术。对无可疑淋巴结者没有必要进行此手术。
　　Chow等通过对203例甲状腺**状微小癌患者的随访观察，发现10年后有5%的肿瘤复发率以及2.5%的远处转移率，认为甲状腺微小癌的治疗与一般甲状腺癌无明显特殊异常，应行患侧甲状腺腺叶全切除及同侧颈部淋巴结清扫术。近年来，对Ⅵ区淋巴结的转移逐渐受到重视，甚至有学者将其称为前哨淋巴结。　Chow等研究15例穿刺病理检查确诊为PTMC的患者，发现的10例前哨淋巴结阳性中8例仅出现在Ⅵ区，1例既出现在Ⅵ区同时又出现在颈侧，1例仅出现在颈侧。所以认为与其它淋巴结区域相比较Ⅵ区具有较高的早期转移特点。因此，一些学者认为对于PTMC患者可常规行Ⅵ区淋巴结清除术。
　　3.2　内分泌治疗　PTMC术后患者常规口服甲状腺素片不仅能有效防止甲状腺功能低下，还能抑制TSH分泌，从而对甲状腺组织的增生和肿瘤的生长具有抑制作用，防止肿瘤复发，提高患者的生存期。
　　术后TSH水平可根据肿瘤的TNM分期来控制和涮节。l期患者TSH控制在0.5～2.0 mU/L;Ⅱ期控制在0.1～0.5 mU/L;Ⅲ期控制在0.05～0.1 mU/L;Ⅳ期控制在0.5 mU/I，水平以下。甲状腺素片剂量过大可过度抑制TSH，不仅不能阻止疾病的进一步发展，而且会引起骨质疏松、心肌劳损、室颤、等副作用。
　　3.3　放疗　　甲状腺癌术后患者是否需要　I治疗目前仍存在争议。一般认为治疗不宜常规应用，因为它既不能提高患者的生存率，也不能降低肿瘤的复发率。
        Dietlein对22例多原发癌灶PTMC患者行双侧甲状腺次全切除术及术后I治疗，平均随访65个月，无一例死于甲状腺病灶。所以认为对于微小癌患者术后l治疗可以取代甲状腺全切及功能性颈淋巴结清扫术，减少手术创伤与并发症。
　　3.4　化疗　甲状腺癌目前缺乏特效化疗药，临床应用有待进一步探讨。
　　综上所述，由于PTMC的隐匿性和无症状性特点，术前确诊有一定的困难。临床发现的病例大多在甲状腺良性疾病手术中或术后病理检查才证实的。鉴于这一特点，术前检查非常重要，尤其是**，应结合辅助检查及临床表现综合评定，常规术中冰冻切片病理检查等，以尽量避免医患**。

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