16月幼儿，院外治疗后血象正常，体温不退反升，何因？（引出问题，请继续讨论！）

a****生

    一般情况：患儿，男，16月。
    主诉：反复发热10余天，加重1天。
    现病史：患儿于10余天前无明显诱因出现反复发热，体温高达38.8℃，无咳嗽，无寒战，无抽搐，无嗜睡、惊厥，无咳痰、喘息，无呕吐，无腹泻，病后第5天，在院外查血象升高，“WBC：19.20×10^9／L，L：20.20%，N：78.90%，PLT：286×10^9／L，Hb：82g/L”输液（具体用药不详）治疗5天，血象下降，体温仍反复，以夜间为著，近1天来，发热有逐渐加重的趋势，且白天也出现发热，体温最高达40.3°C，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以 "发热，不明原因，急性上呼吸道感染"收入院。患儿自发病以来，精神可，食欲可，无一过性皮疹，无四肢末端硬性水肿或脱膜状改变，无口腔溃疡、牙龈充血水肿或出血史，大小便正常。
    既往史：生后9月曾因发热就诊，诊断“幼儿急疹”，住院治疗5天，痊愈出院。无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按计划接种卡介苗、乙肝疫苗，脊髓灰质炎疫苗，百白破疫苗等。
    个人史：患儿系第1胎第1产，足月顺产，出生情况良好，无窒息抢救史，生后母乳及奶粉混合喂养，未添加辅食，生长发育顺序正常，营养、发育、智力同健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
    家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史，其母孕期体健，无妊娠合并症。
    入院体检： T40.3℃   P150次／分   R 30次／分   Wt12.0Kg   发育正常、营养好，神志清，精神不振，自主**，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，前囟已闭合，眼睑无下垂，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇红润，口腔黏膜光滑，无疱疹、溃疡，咽部充血，无疱疹、溃疡。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律150次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。
           辅    助    检     查
   日期          项目         结果
2017-04-06 血常规+CRP+肠道病毒EVIgM+支原体抗体：WBC：8.40×10^9／L，L：25.20%，N：64.90%，PLT：389×10^9／L，Hb：77g/L；CRP:2.70mg/l ；肠道病毒EV71-IgM抗体： 阴性；肺炎支原体IgM抗体： 阴性。尿常规：（-）。X线胸片：心肺（-）。
请大家讨论：
1.本例发热的原因是什么？
2.还需做哪些检查明确诊断？
3.处理原则。

t****o

1.脓毒血症？       2.血及骨髓培养       3.对症治疗及抗菌治疗

m****3

患儿血红蛋白较低！是否是贫血引起的发热？

a****生

讨论
发热永远是敦促婴幼儿就诊的重要原因之一。也是儿科医师每天不得不面对的现实问题之一。对于发热的求因最伤脑筋，也最容易出错。本例的发热，目前面临两种抉择：即如何诊断与治疗？
首先先看看诊断问题：
患儿反复发热的原因是什么呢？
纵观临床信息资料，患儿尽管体温不稳定，而且有发热加重趋势，但辅助检查信息给我们提供了很多思考空间。（1）本例由于缺乏呼吸道症状，而且支原体抗体阴性，可以排除支原体感染；（2）患儿除发热外，未见皮疹，肠道病毒抗体阴性，可以排除肠道病毒感染；（3）对照院外、院内的检查，患儿炎症指标恢复良好，提示好转趋向而不是加重趋向。
再看临床病史资料与查体所见，本例可初步排除川崎病。但不能完全排除传染性单核细胞增多症可能。后者如果是的话似乎其它症状与体征应该有所发现，本例除发热外，没有淋巴结肿大、一过性皮疹和脾大等表现，限于医院条件，不能做EB病毒相关检查，需注意观察病情变化，必要时转诊。
值得注意的是患儿除发热外，入院时查体咽部充血是个重要体征。需要考虑链球菌感染性咽炎的可能。后者多咽喉痛症状明显，早期血象高，治疗有效血象可以下降，本例尽管临床症状不典型，血象特点还是比较符合，患儿年龄较小，咽喉痛的表现难以表述，只有细心观察才行。本例前期治疗在院外，具体究竟怎样，难以评估。总的来看，不能完全排除这种可能性。还有一个隐形线索，这就是贫血表现，患儿院外查Hb为82g/L，院内复查时为77g/L，是否有一定的误差目前不十分清楚。但有一点是确定的——那就是贫血。贫血在婴幼儿中较常见，多为营养性缺铁性贫血，查阅病例血常规检查资料，本例符合小细胞低色素性贫血特点，鉴于无其它血液病表现，可初步排除其它血液病及恶性疾病的可能。
其次说说本例的治疗问题：
患儿病情总的趋势是象好转方向发展，所以，需继续抗感染治疗，如果治疗无效，必要时可转上一级医院诊治，电话随访。

a****生

病例反馈：
入院后初步诊断：上呼吸道感染（细菌性可能）
入院后给予头孢曲松抗感染治疗，次日体温下降，第3日未再发热，观察治疗5天，出院。
最后诊断：上呼吸道感染。

a****生

本例的讨论也引出了下一个问题：

将“上呼吸道感染”一诊到底，这样真的好吗？欢迎爱友继续讨论！

a****生

阅后感言：
本例出院后反过来思考，还是有许多问题值得思考：比如“上呼吸道感染”的诊断。事实上，这个病的·名称太过笼统。上呼吸道感染包括鼻、咽、扁桃体、喉等部位的感染。其疾病谱很广。依据感染的部位不同有多种形式，可表现为普通感冒、鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎、咽炎、喉炎、会厌炎等多种形式，还会波及毗邻气管，例如：中耳炎、颈部淋巴结炎等。作为临床诊断应该越细越好。将上呼吸道感染一诊到底是没有办法的事情，并不是最好的选择！
以本例而言，在全科交流{BANNED}流时有爱友还提到了本例的发热原因可能为捂热综合征。后者多见于小婴儿，而且出汗较多，穿的或包裹太多都可造成。缘于父母护理知识缺乏造成。也拓宽了临床思路。这一点，值得肯定与借鉴。