慢性伤口综合护理模式应用于改善伤口相关性疼痛的临床研究

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伤口相关性疼痛(WRP)是指为与开放性皮肤溃疡直接相关的有害症状或不愉快的经历[1]。研究显示，针对大量慢性伤口患者做的调研结果中 77%经历过伤口疼痛[2]。疼痛常发生于慢性伤口患者中[3]-[5]，包括静脉溃疡、压疮和糖尿病足溃疡等[6]。慢性伤口疼痛会在更换敷料时加重并在更换敷料时持续存在，大量的研究证据显示疼痛对伤口愈合及患者生活质量产生不良影响[7]-[9]。WRP 是慢性伤口患者面临的主要问题之一，虽然可供选择的治疗方案越来越多，但是仍未确定慢性伤口疼痛的综合治疗方法。随着费用和情感付出的增加，慢性伤口治疗引起了广泛关注。我国正规的疼痛治疗工作起步较晚[10]。近年虽有对换药相关性疼痛的研究，但多局限于局部药物干预以减轻疼痛，往往忽视患者的生理心理等全身状态[11] [12]。鉴于慢性伤口疼痛的长期存在及其存在的不良影响，如何更好的预防和处理慢性伤口疼痛成为新的热点。本研究目的在于采用自行设计的慢性伤口综合护理模型评估患者疼痛控制和愈合轨迹。1.1. 概念模型TIME 原则认为影响伤口愈合主要有四大因素：坏死组织(tissue nonviable)、感染和炎症(infection orinflammation)、湿性失衡(moisture imbalance)及创面边缘(edge)。基于伤口床准备 TIME 原则及循证基础，本研究设计出慢性伤口综合护理模式。目的在于以创新模式培训伤口护理专业小组，为患者提供适当的伤口局部护理及全身治疗方案，从而达到治疗和缓解慢性伤口疼痛，促进伤口愈合。主要因素包括患者、伤口病因以及局部伤口因素。1.2. 患者因素疼痛不仅是伴有痛苦和苦恼的感觉**，更是一种多维的主观建构。将引起患者躯体的不舒适反应，表现为心律呼吸增快、血压升高等。负性心理反应如恐惧、焦虑等通常与疼痛并存[1]。研究证明焦虑水平越高，预期疼痛及敷料更换期间发生的疼痛将越严重[13]。1.3. 伤口病因慢性伤口综合护理模式在实践中，伤口原因及相关因素通常会引起伤口疼痛持续存在，因此应首先判断。如患有缺血性溃疡的患者通常行走时疼痛，通过手术重建血运、机械扩张纠正血管功能不全以缓慢性伤口综合护理模式应用于改善伤口相关性疼痛的临床研究25解伴发的疼痛[14]。静脉性溃疡可能是由静脉高压引起，应采用分级压力袜或绷带治疗以替代口服镇痛药。1.4. 局部伤口因素局部伤口因素，例如感染和湿度不平衡等原因可能促发疼痛。患者常在清洗、清创、及更换敷料过程中感到疼痛。研究显示更换敷料和清洗过程中，伴发的疼痛严重程度显著超过基线。干燥的覆盖材料在揭除过程中，可能由于角质层被剥离而引起伤口疼痛。肉芽组织生长入覆盖材料时，更易引发疼痛[15]。本研究基于循证基础，制定出慢性伤口综合护理模式，用于培训伤口护理专业小组，使其更加充分对慢性伤口进行评估，有效处理疼痛。2. 方法2.1. 患者和背景本研究入选对象标准：2013 年 5 月至 2014 年 8 月于我院伤口护理中心就诊的下肢静脉溃疡患者，年龄 18 岁以上，感知力正常，能够配合护理工作和观察研究。研究前均由经过培训的专业人员向患者及其家属说明研究目的并签署知情同意书。排除标准：恶性肿瘤伤口，患者有未治愈的骨髓炎、服用止痛药物者。2.2. 研究程序将 2014 年 2 月至 2014 年 8 月的 100 例研究对象作为观察组，其中男 52 例，女 48 例，年龄 18~83 (58.27± 2.53)岁，采用慢性伤口综合护理模式进行干预。2013 年 5 月至 2013 年 12 月的 100 例研究对象作为对照组，其中男 59 例，女 41 例，年龄 18~86 (56.82 ± 4.74)岁，按照伤口护理常规实施干预。1) 观察组按照 2014 年 1 月研究设计出的伤口相关性疼痛集束化护理路径实施规范化干预，具体包括如下内容：① 评估疼痛发生的原因：对所有入选患者在首次就诊时完成评估，此后根据就诊频率进行动态复评。② 局部伤口护理：运用综合处理路径进行操作时，先评估伤口类型，按伤口床处理原则(TIME原则)进行局部创面处理，清创后非感染伤口辅助使用表皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子，避免局部使用抗生素。选用合适湿性敷料保持伤口湿性平衡。③ 伤口相关性疼痛护理：2008 年创伤愈合协会世界联盟(A Wound Union of Wound Healing Societies’ Initiative)提出的腿部静脉溃疡患者压力治疗的一致性指南草案中指出，腿部静脉溃疡处理的关键是恰当的使用压力治疗[16]。本研究应用加压治疗，采用分级压力袜、渐进式弹力绷带加压治疗，以减轻患者腿部的浮肿；抬高患肢；使用润肤剂保护周围皮肤。④ 其它措施：包括局部和全身处理，指导患者康复训练，鼓励其步行，给予患者心理支持，提供病友交流分享经历，增加患者治愈信心，从而达到一定减痛效果。通过建立良好的治疗关系，提供行之有效的交流和指导，使疼痛得以改善。2) 对照组按照伤口护理常规实施干预。2.3. 评价工具1) 评价指标：采用自设患者病史评估记录和伤口评估表，使伤口数据收集标准化。其中，患者的疼痛采用数字化疼痛计分尺进行测评；伤口愈合情况通过计算伤口愈合率，即伤口缩小率，采用直接测量技术测量伤口长和宽(cm)计算面积(cm2)，伤口缩小率计算公式为：(初诊时伤口面积－本次测得伤口面积)/初诊时伤口面积 × 100%。2) 评价方法：根据伤口评估表内容培训伤口护理中心成员；每次评价均由两名护士完成，防止发生偏倚；基线评估，包括伤口的全面评估在第 0 周完成，并且在第 4 周、第 6 周进行复评。观察期末比较慢性伤口综合护理模式应用于改善伤口相关性疼痛的临床研究26两组疼痛及伤口愈合率。2.4. 数据分析建立数据库，资料经过双人核对录入数据库进行统计分析处理。采用 SPSS17.0 统计软件，计量正态分布资料采用 t 检验，计数资料采用 χ2检验，P < 0.05 为差异有统计学意义。3. 结果3.1. 两组性别、年龄、疼痛计分、伤口面积情况比较差异均无统计学意义(P > 0.05)，见表 1。3.2. 慢性伤口综合护理模式实施前后两组疼痛发生情况观察组入选对象 100 例，其中，就诊不足 6 周失访者 13 例。对照组入选对象 100 例，其中，就诊不足 6 周失访者 11 例。观察组和对照组疼痛计分差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 2。3.3. 伤口相关性疼痛集束化护理路径实施前后两组伤口愈合情况本研究观察组在干预 6 周时共治愈 22 例，治愈率为 22.00%。对照组在干预 6 周时共治愈 18 例，治愈率为 18.00%。观察组和对照组伤口愈合率比较，差异有统计学意义(P < 0.05)——本文摘自《护理学》

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