（案例分析）下肢深静脉血栓形成原因及护理措施

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导语   据新闻报道，我国二胎政策放开后，前往生育门诊咨询或接受辅助生殖治疗的多为35岁以上，甚至还有50岁左右、有生育要求的妇女。这些高龄产妇的大量涌现，必将带来专科护理上一系列的问题，造成高龄产妇剖宫产率的增加，剖宫产术后，有一个重要的护理问题需要临床护理人员重视：下肢深静脉血栓形成的预防与护理；无怪乎，2015年湖南省外科护理副高面试的题目，也是案例分析：下肢深静脉血栓形成原因及护理措施。

日益突出的“下肢深静脉血栓形成”问题，越来越多的浮出水面，让临床医护人员和患者及家属，不得不引起足够的重视。

案例一

患者刘某，女，54岁，以“月经量增多半下腹痛2年余”为主诉入院，诊断：“子宫肌瘤（多发）”、“子宫腺肌症”、“功能性子宫出血”、“贫血”，在“硬腰麻醉”下，行“次全子宫切除术”，术中顺利，查无渗血，生理盐水冲洗腹腔赶紧，清点针线、敷料等无误后关腹；诊疗计划：术后应用止血药、抗生素及支持疗法等治疗，保留尿管48小时开放，心电监护20小时。

术后24小时后，患者**排气，肠蠕动恢复，患者已开始饮少量温开水，要不是患者嫌刀口疼痛，尿管还没拔，就该下床活动了，正当医护人员和家属在对患者的康复充满期待的时候，术后第二天夜里，患者刘某突然死亡，家属情绪激动，纠结大群医闹围攻妇产科病区大门，经过2天多的医患协商，最终医院赔钱了事。后经尸检发现患者死于肺栓塞，双下肢深静脉血栓栓塞，左侧深静脉全是血栓，右侧深静脉也有少许血栓，惨痛的教训！

案例二

据钱江晚报微信号1月3日报道。按传统坐月子观念，产妇出院后不能下床。于是，杭州产妇王某每天都躺在床上休养，即使大小便都不离床，吃的也全都由家里人端到床边。

后来，王某突然感到左大腿根有肿痛感。婆婆告诉她，这是月子病的一种，产妇都会犯的，叫她别太在意，休养几天就好，然而，仅2天后，王某感到疼痛越来越厉害，右腿也出现了类似情况。又过了3天，两条腿都肿痛难以忍受。掀开棉被一看，她的腿居然比老公粗了2倍！经医院诊断，王某被确诊患上全肢深静脉血栓，如果再拖一段时间来就诊，很可能出现腿坏死，从而要截肢。

解析

深静脉血栓形成或血栓性静脉炎：深静脉血栓形成多见于下肢深静脉。可能原因有术后卧床过久、活动少而引起下肢血流缓慢；血细胞凝集性增高，处于高凝状态；因手术、外伤、反复穿刺置管或输注高渗性液体、**性药物等因素致血管壁和血管内膜损伤。

发病机制

下肢血流缓慢   与术后卧床过久、活动少高度相关。

血液处于高凝状态  与手术失血、手术患者禁食有关，诸多因素可造成血细胞凝集性增高。

血管壁和血管内膜损伤  多因手术、外伤、反复穿刺置管或输注高渗性液体、**性药物等因素。

孕产妇的深静脉血栓发病率不低，这两年有升高的趋势，生二胎产妇的发病率比初产妇要高。深静脉血栓严重时会诱发肺栓塞。肺栓塞是现代人最常见的猝死原因，比心肌梗塞“杀人”更快，而孕产妇是肺栓塞的高危对象。

近年来，准妈妈们多选择剖腹产分娩，因为这种分娩方式的出血量更大，也增加了产妇发生深静脉血栓的危险。

这样的案例更多的发生在基层的小医院。在妇产科，剖宫产或子宫切除术术后,由于麻醉作用,下肢肌肉完全麻痹,失去收缩功能,加之伤口疼痛,运动受限,长期卧床,使下肢深静脉血流缓慢;另外手术创伤引起血小板反应性改变,血小板数目及黏性增多,酿成高凝状态;同时,术后下肢静脉血回流缓慢,在移向内皮细胞和基底膜的过程中,损伤血管内膜,激活凝血过程,易并发血栓形成。而且剖宫产等腹部手术也会使髂静脉、股静脉受到间接或直接的损伤,从而引起血栓性髂股静脉炎。
    临床为什么不提前预防？
    护理评估

评估出有下肢血栓形成高危因素的患者。

• 瘫痪、老年病人或肥胖者。
• 自理能力降低或缺乏。
• 有无长期卧床、活动减少等因素。
• 是否有引发活动时疼痛的疾病，如下肢骨折等。
• 带管者，如尿管、腹腔引流管等。
• 应用镇静剂者。
• 应用石膏、牵引等治疗手段等。
  护理干预
  鼓励：鼓励并指导患者床上进行双上肢屈伸运动，股四头肌等长收缩及收腹抬臀锻炼。
  指导：术前指导患者进行踝关节活动。术后卧床抬高患肢20°-30°，以利于静脉回流。给予患者医用弹力袜，以促进血液循环，减轻肿胀。嘱患者进行踝关节的屈伸运动，股四头肌等长收缩锻炼。教会患者或家属**下肢比目鱼肌和腓肠肌。术前1日开始皮下注射低分子肝素钙5000IU，术后12h开始注射，均为1次/d。
  应用：血液循环泵辅助锻炼：术后应用四肢血液循环泵，2次/日，每次15-20min，辅助其进行被动活动关节，促进下肢静脉回流，减轻肿胀及疼痛，促进伤口愈合。
  活动：术后第一天，一般情况稳定的情况下，可勤翻身，促肠蠕动，预防盆腔粘连，**上下肢，预防血栓形成。原则上，病情稳定后鼓励病人早期床上活动，争取在短期内起床活动，除非有治疗方面的禁忌。早期活动不仅有助于预防深静脉血栓形成，还有助于增加肺活量、改善全身血液循环、促进肠功能恢复和减少尿潴留的发生。
  观察：密切观察下肢肿胀及疼痛情况，定时测量患者双下肢直径，有无凹陷性水肿，发现异常及时报告医生。
  识别：警惕并观察患者有无深静脉血栓形成和血栓性静脉炎的临床表现：前者常发生于术后长期卧床、活动减少的老年病人或肥胖者。开始时病人自感腓肠肌疼痛和紧束，继之下肢出现凹陷性水肿，沿静脉走形有触痛，可扪及索状变硬的静脉。后者常表现为浅静脉发红、变硬、明显触痛，常伴有体温升高。
  处理：仅为血栓性静脉炎者，立即停止经患肢静脉输液，抬高患肢、制动，局部50%硫酸镁湿敷。深静脉血栓形成者，遵医嘱静脉输入低分子右旋糖酐和复方丹参溶液，以降低血液黏滞度，改善微循环。局部严禁**，以防血栓脱落引起重要器官，如肺、脑、心脏栓塞，同时监测凝血功能。发病3天以内者，溶栓治疗可用尿激酶每次8万单位，溶于低分子右旋糖酐500ml中，静脉滴注，bid，连续应用一周。
  预防：术后病人应早期下床活动，卧床期间多作双下肢的屈伸活动，促进静脉回流。对于血液处于高凝状态的病人，可预防性口服小剂量阿司匹林或复方丹参片。
  护理评价
• 病人术后活动情况如何，活动耐力有无增加。
• 病人能否复述有关术后康复知识，能否配合治疗和护理措施。
• 病人情绪是否稳定，能否配合术后治疗和护理。
• 病人有无术后并发症发生，并发症是否得到有效预防或及时发现和治疗。
• （源自医师在线）
  
  

李***师

下肢深静脉血栓不容忽视。

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此消息发自Android版诊疗助手