结合具体病例，再论脓毒症的诊断与治疗（讨论在2楼）

a****生

一般情况：患儿，女，31天。
主 诉：发热2天。（其母代述）
现病史：患儿于2天前始无明显诱因出现发热，体温38.9℃，无抽搐、惊厥，无鼻塞、流涕、咳嗽，时有呛奶，无口吐泡沫，无喘憋、青紫、呼吸困难，患儿病后在外口服药物（具体不详）治疗，效果欠佳，今来我院就诊，门诊以"急性上呼吸道感染？"收入院。自发病以来，患儿吃奶量减少，时有呛奶，夜间哭闹、睡眠差，大小便未见异常。患儿入院前曾服用退热药物。
既往史：既往身体健康，无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无手术及输血史，无药物过敏史，已接种卡介苗和乙肝疫苗第一针。
个人史：患儿系第2胎，第2产，足月，其母因疤痕子宫剖宫产娩出，出生情况良好，无窒息史，羊水清，胎盘、脐带正常。出生时体重2.9kg。生后母乳喂养。患儿居住条件及经济条件一般。家 族 史：父母身体健康，非近亲婚配，家族中无遗传病史及传染病史。
体检：T 36.8℃    P 120次／分     R40次／分     Wt4Kg  女性患儿，神志清，反应差，皮肤、粘膜轻度黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀，前囟平坦，张力不高。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常及分泌物。鼻外观正常，鼻翼无煽动。口唇红润，咽部充血，未见疱疹、溃疡。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第4肋间锁骨中线上，无弥散，心前区无震颤，心界叩诊正常，心律120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，脐带已脱，干燥，脐轮不高，脐窝内无分泌物。腹软，肝、脾不大，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，吸吮、拥抱反射能正常引出。
辅助检查：血常规+CRP：   WBC：8.60×10^9／L，L：46.70%，N：38.70%，PLT：115×10^9／L，Hb：146g/L；CRP:12.46mg/l。 肺炎支原体IgM抗体：阴性，肠道病毒抗体71型IgM抗体：阴性。尿常规：（-）    。经皮测黄疸：10.2-11.5mg/dl。
初步诊断：急性上呼吸道感染
住院经过：入院后给予哌拉西林他唑巴坦抗感染，及对症支持治疗3天。患儿体温仍不稳定，反复发热，体温在38.0-38.7℃之间，吃奶稍差，入院院后未再吐奶，无呛咳，大小便正常。查体：体温38.1°C，神志清，精神稍差，口唇无紫绀，咽充血，皮肤、粘膜轻度黄染，患儿四肢皮肤发花，上下肢皮肤及足底可见粟粒状皮疹，足底可见散在针尖状出血点，躯干部皮疹不明显，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心腹部未见明显异常，四肢肌张力正常。复查血常规+CRP+PCT，结果如下：WBC:13.30×10^9/L,RBC:4.94×10^12/L,HGB:145g/L,HCT:46%,PLT:112.00×10^9/L,LYM%:57.10%,NEUT%:25.60%,MONO%:14.00%。CRP:36.05mg/l,PCT:0.40ng/mL。
请大家讨论以下问题：
1.除上呼吸道感染外，本例诊断脓毒症是否成立？
2.入院后治疗是否合理？在基层无血培养条件下，怎样经验性选用抗生素抗感染治疗？

a****生

讨论：
1991 年美国胸科医师协会和危重病医学会( ACCP/ SCCM) 联席会议委员会经共同商讨, 对脓毒症及其相关的术语作出明确定义,并推荐在临床与基础研究中应用新的概念及标准。 1 感染:指微生物在体内存在或侵入正常组织, 并在体内定植和产生炎性病灶。这一定义旨在说明一种微 生物源性的临床现象。
2 菌血症:指循环血液中存在***细菌, 其诊断依据主要为阳性血培养。同样也适用于病毒血症 viremia)、真菌血症( fungemia) 和寄生虫血症( par asitemia)。
3 败血症:以往泛指血中存在微生物或其毒素。这一命名不够准确, 歧义较多, 容易造成概念混乱。为此 建议不宜再使用这一名词。
4 全身炎症反应综合征(SIRS) 指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应,且具备以下2 项以上体征:体温> 38 心律>90 min;呼吸频率> 20 min或动脉二氧化碳分压 32mm Hg mmHg= 133kPa) 外周血白细胞计数>12. X10^9/L.
5 脓毒症:指由感染引起的全身炎症反应, 证实有细菌存在或有高度可疑感染灶, 其诊断标准同SIRS。
6 严重脓毒症:指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中 毒、少尿或急性意识状态改变。
7 脓毒性休克:指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压, 常伴有低灌流状 包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等)或器官功能障碍。所谓脓毒症引起的低血压是指收缩压< 90 mm Hg; 或在无明确造成低血压原因( 如心源性休克、失血性休克等) 情况下, 血压下降超过40 mm Hg。
8 MODS:指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24 上的系统或器官功能障碍或衰竭,即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。
明确上述基本概念与定义无疑具有重要的临床意义, 使我们能从根本上更深刻、全面地理解感染的本 为临床和基础研究中采用统一的标准、尺度,充分利用与比较相关资料, 保证实验性治疗脓毒症的有效性 与可靠性等奠定了基础。将感染、菌血症与脓毒症和SIRS 明确区分开, 有助于说明脓毒症和SIRS 的特征。
2001 美国危重病医学会(SCCM) 、欧洲重症监护学会( ESICM) 、美国胸科医师协会( ACCP) 及外科感染学会(SIS) 在美国华盛顿召开联席会议, 有29 位来自北美和欧洲的专家参 共同讨论与重新评价1991年ACCP/ SCCM 提出的脓毒症及其相关术语的定义和诊断标准等问题。通过 反复研讨与磋商, 最终形成了共识性文件, 其主要内容包括以下几方面: 现阶段有关脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的概念对于广大临床医生和研究人员仍然是有用的, 仍应维持10 年前的描述, 直至进一步提出 改变宿主对感染反应分类的合理证据。脓毒症相关的定义不能精确地反应机体对感染反应的分层和预后。 尽管SIRS仍然是个有用的概念, 但1991 年ACCP/ SCCM 推荐的诊断标准过于敏感和缺乏特异性。
脓毒症诊断新标准及分阶段诊断系统
既往的脓毒症诊断标准过于宽松, 涵盖的范 围较广, 因此对其相关指标进行了重新修订, 提出了比过去更为严格的诊断标准。主要内容包括: 体温升高、寒战、心律快、呼吸急促、白细胞数改变;炎症指标: 血清C 反应蛋白或降钙素原增高; 流动力学指标:高排、低阻、氧摄取率降低; 代谢指标:胰岛素需要量增加; 组织灌注变化:皮肤灌流改变、 尿量减少; 器官功能障碍:尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血指标异常、高胆红素血症等。 与此同时, 会议依据素因( predisposit ion) 、感染或损伤( infection/ insult 、机体反应(response) 、器官功 能障碍( organ dysfunct ion) 程度等推荐了一个PIRO 作为脓毒症的“分阶段诊断系统”( st aging syst em) 而可以比较客观地反映病情的轻重程度,进一步完善脓毒症的诊断。PIRO 系统的基本内容包括: 脓毒症患者病前的基础状况、年龄、性别、文化、宗教习俗、对疾病及治疗的反应性、对脓毒症的易感性(遗传 背景与基因多态性) 感染或损伤主要涉及感染的部位、性质和程度、致病微生物种类及其毒性产物、药物敏感性等; 标示物能够准确、客观地反映机体反应严重程度,通过临床流行病 学观察以确定新的指标是否有助于脓毒症患者的分层分析; 希望建立一个类似肿瘤患者诊断的肿瘤淋巴结转移( TNM) 分类系统, 清晰而又准确地反应器官功能障碍程度。
脓毒症的危害在于, 若任其发展, 将导致脓毒性休克、MODS 等致死性并发症。脓毒症诊断标准提出的 目的也在于, 在其发展为MODS 前及时发现并予以阻止。而作为诊断标准, 首先不应太复杂, 以免有些单位 因不能开展某些检查项目而无法应用; 其次应以客观指标为依据, 能够真正反应烧伤患者的病情与变化, 助于诊断及预后判断,有利于早期干预。
2016年2月，美国第45届危重病医学年会在美国佛罗里达召开。最新版定义：脓毒症是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。脓毒症的核心是“器官功能障碍”，其原因是“机体对感染的反应失调”。脓毒症正是机体应对感染时“反应失调”，就能引起器官功能障碍，体现为细胞层面的生理及生化异常。换言之，该定义超越了感染本身的潜在危险性，更关注机体应对感染时所发生的复杂病理生理反应。
由此可见，根据既往认识和上述最新定义，本例诊断小儿晚期脓毒症成立。必须果断按脓毒症治疗原则抗感染治疗，应用抗生素疗程要足，以策安全。
本例入院后给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗3天，发热及临床其它症状无改善，必须调换抗生素治疗，在基层无血培养条件下，我们停用哌拉西林他唑巴坦改头孢唑肟钠，q8h用药，3天后发热减退，5天后改bid，共用药7天，住院10天，复查雪常规+CRP+PCT，恢复正常，痊愈出院。