说药事话药理系列——糖尿病酮症酸中毒合并心衰的补液问题

柏*溪

1.一般处理

吸氧；置尿管，记出入量；生命体征监测；监测血糖、血钾、尿糖、血酮、尿酮、二氧化碳结合力或PH。

2.补液

（1）急查前述指标后，立即开放静脉通道，用生理盐水。

（2）最初2小时可输入1000～2000mL，从第2、6h约输入1000～2000mL,第一个24h输液总量可达4000～6000mL。病人清醒，鼓励饮水。

（3）补液液体：血糖降至13.9mmol/L，改用5%葡萄糖液，病按糖与胰岛素比例4:1或3:1加入拮抗胰岛素。

3.胰岛素治疗

（1）小剂量普通胰岛素持续静滴法，0.1U/kg/h,若血糖极高大于33.3mmol/L，考虑使用负荷剂量胰岛素。

（2）根据血糖下降速度调整剂量，以每小时下降3.9～6.1mmol/L为宜。

（3）监测尿酮转阴，则转入平时治疗，可加用口服降糖药。

4.补钾：除高血钾，无尿者暂缓补钾外，治疗开始静脉补钾。

5.补碱：H﹤7.1或二氧化碳结合力﹤1mmol/L，经输液及胰岛素治疗无改善者，可考虑小剂量补碱。

心衰的处理方案

1.去除、缓解基本病因

（1）缺血性心肌病心力衰竭伴心绞痛、左心功能低下但心肌不完全梗死，可行冠状动脉血管重建术。

（2）有效控制高血压。

（3）甲状腺功能亢进的治疗。

2.消除心力衰竭的诱因

（1）控制感染、治疗心律失常如心房颤动伴快速心室率。（2）纠正贫血、电解质紊乱等。

3.避免应用某些药物：如非甾体抗炎药吲哚美辛、I类抗心律失常药奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪等。

4.利尿药物：控制体液潴留，改善症状

（1）噻嗪类利尿剂：常用制剂氢**，用法用量12.5～50mg/d；肾小球率过滤低于30mL/min时，利尿作用明显受限。

（2）袢利尿剂：作用最强为**，用法用量0.5～1mg/kg静推，6小时有效，改口服时，剂量加倍。其次为托拉塞米，用法用量20mg静推。

（3）保钾利尿药：常用螺内酯，能降低III～IV级充血性心衰的病死率，用法用量20mgpoqd；Cr＞221mmol/L(男)、177（女）或K＞5.mmol/L患者禁用。

如何合理使用：

小剂量开始如**2mg/d，氢**25mg/d，逐渐增加剂量至尿量增多，体重每日减轻0.5～1kg，感染控制、水肿消退、体重稳定后最小有效量长期维持，仍需根据情况调整剂量；尽早联合A

a****生

@柏李溪 早上好。辛苦了！本篇内容是糖尿病酮症酸中毒合并心衰还是单纯酸中毒合并心衰的补液问题讨论？请柏版再审查一下。

柏*溪

@anne安老师您好，应该就是糖尿病酮症酸中毒合并心衰的补液问题讨论，当时由于是手机操作，一直提示标题不能超过20字，所以有所修改了，谢谢您的提醒！