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(2016年版) 一、爆裂性眼眶骨折临床路径标准住院流程 (一)适用对象 1. 第一诊断为爆裂性眼眶骨折。 2. 单纯性眼眶爆裂性骨折造成眼肌嵌顿,眼球运动障碍,眼部凹陷不能接受,需手术治疗者。 (二)诊断依据 根据《临床诊疗指南-眼科 学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社) 1.病史:眼眶区外伤造成眼球内陷、运动障碍、复视时间; 2.体格检查:眼突度、眼球位置改变;有无斜视、复视和眼球运动受限,眶下神经区是否麻木,眶压或球后阻力改变; 3.影像学检查:眼眶轴位+冠状+矢状位CT+三维重建,双窗位局部放大显示骨折情况及肌肉嵌顿情况;双眼复视检查,了解复视等情况;必要时MRI可显示眶内肌肉情况。 4.鉴别诊断:复合型眼眶骨折,眶颅联合损伤。 (三)治疗方案的选择依据 根据《临床技术操作规范-眼科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社) 1.诊断明确; 2.手术治疗; 3.征得患者及家属的同意。 (四)标准住院日10~12天。 (五)进入路径标准 1.第一诊断必须符合爆裂性眼眶骨折疾病编码;单纯性眼眶爆裂性骨折造成眼肌嵌顿,眼球运动障碍,眼部凹陷不能接受需手术治疗者。 2.当患者同时具有其他疾病诊断,如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时,可以进入路径。 (六)术前准备 术前评估2-3天,所必须的检查项目包括: 1. 眼科常规检查: 2. 眼眶常规检查: 3. 血常规、尿常规、凝血功能、血生化(包括肝肾功能、电解质、血糖、血脂); 5.心电图;胸透或胸部X光片 6. 影像学检查:眼眶轴位+冠状+矢状位CT+三维重建;双眼复视检查;眼眶MRI检查。 7. 排除继发与转移病变的相关检查; 8. 心脑血管疾病排查与评估、肝肾疾病评估、 糖尿病评估等。 9. 其他根据病情需要而定。 (七)术前用药 术前抗菌素眼液点眼,3次/日,用药2-3天。 (八)手术日为入院第3-4天 1.麻醉方式:全身麻醉; 2.手术方式:皮肤或结膜入路。 3.手术设备:开眶手术包、眼科15件。 4.术中用耗品:6-0可吸收缝线;预成型钛网,钛钉;Medpor板;可吸收眶板;眼球凹陷应备硅胶海绵或其他眶填充剂;耳脑胶等。 5.手术用设备:长焦手术显微镜、头灯和开眶设备。 6.输血:无。 (九)术后住院恢复6-8 天,必须复查的检查项目。 1.创口情况:对合与愈合情况;有无感染征象(红肿热痛); 2.视力,眼底情况;眼球运动和有无复视;眼睑运动;眼突度、眼压、眶压、球后阻力;术后复查眼眶轴位+冠状+矢状位CT+三维重建,进一步了解植入材料情况。 3.术后患者苏醒,尽快检查视力;第一天换药,检查以上项目;以后每日或隔日换药;一般6--8天拆线。 4. 术后用药:抗菌眼药水点眼清洁局部;预防性全身抗菌药物使用不超过术后72小时;如有感染或植入性材料例外。 (十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。 1.手术后反应较轻,病情稳定,一般情况好; 2.创口对合或愈合良好; 3.视觉功能:未受影响、或在术前判断情况之内 4.眼睑功能:同上 5.斜视、复视与眼球运动:同上 6.眶压与球后阻力:正常、稍高或与术前判断一致。 7.眼球突出度改善。 (十一)变异原因及分析。 1.入院后发现合并其他疾病需及时治疗。 2.手术前出现特殊不适影响手术正常进行。 3.全身检查结果异常需延迟手术。 4.患者不能配合手术或其他治疗。 6.患者用药及眼肌锻炼后不需手术治疗者。 7.术后诊断非爆裂性眼眶骨折。 8.术后出现排异、感染和感染征象者。 9.术后出现较明显并发症(如视力损害、眼睑及眼球运动障碍、复视等)。 10.其他因素导致的需中途退出路径的。
二、爆裂性眼眶骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为爆裂性眼眶骨折 行爆裂性眼眶骨折修复手术 患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号: 住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日10~12天 时间 | | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史 □ 体格检查 □ 交代病情 □ 开立各种检查单 | □ 核实各项检查结果正常 □ 上级医师查房与术前评估 □ 向患者及家属交待术前、术中和术后注意事项 □ 术前讨论确定术式 □ 签署“手术知情同意书” | □ 术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼别 □ 实施手术 □ 完成“手术记录” □ 向患者及其家属交待手术后注意事项 | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 眼科Ⅱ级护理、Ⅲ级护理 □ 抗菌药物眼水点术眼(4次/日) 临时医嘱: □ 血、尿常规 □ 感染性疾病筛查(包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒); □ 凝血功能检查 □ 心电图、胸透 □ 血生化(肝肾功、电解质、血糖、血脂)检查 □ 完善影像学检查、复视检查 | 长期医嘱: □ 眼科Ⅱ级护理、Ⅲ级护理 □ 抗菌药物眼水点术眼(4次/日) □ 根据情况应用糖皮质激素 临时医嘱: □ 明日在全麻行爆裂性眼眶骨折修复手术 □ 术前局部备皮 □ 备血凝酶 □ 术前镇静剂 | 长期医嘱: □ 眼科I级或II级护理 □ 口服抗菌药物 □ 根据情况应用糖皮质激素 临时医嘱: □ 根据病情需要制定 □ 可在术前30分钟适当给予抗生素 | 主要护理工作 | | □ 手术前物品准备 □ 手术前心理护理 □ 手术前患者准备 □ 执行医嘱 | □ 随时观察患者情况 □ 术前冲洗结膜囊 □ 术后心理与基础护理 □ 执行医嘱 □ 术后健康教育 | 病情 变异 记录 | | | | 护士 签名 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 医师 签名 | | | |
时间 | | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □ 检查患者术眼 □ 上级医师查房,确定有无手术并发症 □ 更换敷料 □ 完成病程记录 □ 向患者及家属交代术后恢复情况 | □ 检查患者术眼 □ 上级医师查房,确定有无手术并发症 □ 更换敷料 □ 嘱患者加强眼肌锻炼 □ 完成病程记录 □ 评估患者是否可以出院 | □ 上级医师查房,确定是否可以出院,若患者可以出院,则需完成“出院记录” □ 通知出院处 □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者交待出院后注意事项 □ 预约复诊日期 □ 出具“诊断证明书” □ 可拆缝线 | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 眼科I级或II护理 □ 抗菌药物+类固醇激素+促进上皮恢复眼药水 □ 抗菌药物和糖皮质激素全身应用 □ 促神经肌肉恢复药物应用 临时医嘱: □ 根据病情需要制定 | 长期医嘱: □ 眼科Ⅱ级护理、Ⅲ级护理 □ 抗菌药物+类固醇激素+促进上皮恢复眼药水 □ 抗菌药物应用不超过72小时,如有感染或植入性材料例外 □ 促神经肌肉恢复药物应用 临时医嘱: □ 根据病情需要制定 □ 复查影像学检查,了解植入材料情况 | 出院医嘱: □ 今日出院 □ 抗菌药物+类固醇激素眼药 □ 口服促神经肌肉恢复药物 □ 眼球运动训练 □ 一周复诊 | 主要护理工作 | | | □出院宣教 □如果患者可以出院,协助患者办理出院手续、交费等事项 | 病情 变异 记录 | | | | 护士 签名 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 医师 签名 | | | |
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