【眼科】爆裂性眼眶骨折临床路径

草****医

爆裂性眼眶骨折临床路径

（2016年版）

一、爆裂性眼眶骨折临床路径标准住院流程

（一）适用对象

1. 第一诊断为爆裂性眼眶骨折。

2. 单纯性眼眶爆裂性骨折造成眼肌嵌顿，眼球运动障碍，眼部凹陷不能接受,需手术治疗者。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.病史：眼眶区外伤造成眼球内陷、运动障碍、复视时间；

2.体格检查：眼突度、眼球位置改变；有无斜视、复视和眼球运动受限，眶下神经区是否麻木，眶压或球后阻力改变；

3.影像学检查：眼眶轴位+冠状+矢状位CT+三维重建，双窗位局部放大显示骨折情况及肌肉嵌顿情况；双眼复视检查，了解复视等情况；必要时MRI可显示眶内肌肉情况。

4.鉴别诊断：复合型眼眶骨折，眶颅联合损伤。

（三）治疗方案的选择依据

根据《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）

1.诊断明确；

2.手术治疗；

3.征得患者及家属的同意。

（四）标准住院日10～12天。

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合爆裂性眼眶骨折疾病编码；单纯性眼眶爆裂性骨折造成眼肌嵌顿，眼球运动障碍，眼部凹陷不能接受需手术治疗者。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时，可以进入路径。

（六）术前准备

术前评估2-3天，所必须的检查项目包括：

1. 眼科常规检查:

2. 眼眶常规检查:

3. 血常规、尿常规、凝血功能、血生化（包括肝肾功能、电解质、血糖、血脂）；

4.感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；

5.心电图；胸透或胸部X光片

6. 影像学检查：眼眶轴位+冠状+矢状位CT+三维重建；双眼复视检查;眼眶MRI检查。

7. 排除继发与转移病变的相关检查；

8. 心脑血管疾病排查与评估、肝肾疾病评估、糖尿病评估等。

9. 其他根据病情需要而定。

（七）术前用药

术前抗菌素眼液点眼，3次/日，用药2-3天。

术前根据麻醉师要求用药。

（八）手术日为入院第3-4天

1.麻醉方式：全身麻醉；            

2.手术方式：皮肤或结膜入路。

3.手术设备：开眶手术包、眼科15件。                 

4.术中用耗品：6-0可吸收缝线；预成型钛网，钛钉；Medpor板；可吸收眶板；眼球凹陷应备硅胶海绵或其他眶填充剂；耳脑胶等。

5.手术用设备：长焦手术显微镜、头灯和开眶设备。                     

6.输血：无。

（九）术后住院恢复6-8 天，必须复查的检查项目。

1.创口情况：对合与愈合情况；有无感染征象（红肿热痛）；

2.视力，眼底情况；眼球运动和有无复视；眼睑运动；眼突度、眼压、眶压、球后阻力；术后复查眼眶轴位+冠状+矢状位CT+三维重建，进一步了解植入材料情况。                  

3.术后患者苏醒，尽快检查视力；第一天换药，检查以上项目；以后每日或隔日换药；一般6--8天拆线。

4. 术后用药：抗菌眼药水点眼清洁局部；预防性全身抗菌药物使用不超过术后72小时；如有感染或植入性材料例外。

（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。

1.手术后反应较轻，病情稳定，一般情况好；

2.创口对合或愈合良好；

3.视觉功能：未受影响、或在术前判断情况之内

4.眼睑功能：同上

5.斜视、复视与眼球运动：同上

6.眶压与球后阻力：正常、稍高或与术前判断一致。

7.眼球突出度改善。

（十一）变异原因及分析。

1.入院后发现合并其他疾病需及时治疗。

2.手术前出现特殊不适影响手术正常进行。

3.全身检查结果异常需延迟手术。

4.患者不能配合手术或其他治疗。

5.出现药物不良反应或过敏。

6.患者用药及眼肌锻炼后不需手术治疗者。

7.术后诊断非爆裂性眼眶骨折。

8.术后出现排异、感染和感染征象者。

9.术后出现较明显并发症（如视力损害、眼睑及眼球运动障碍、复视等）。

10.其他因素导致的需中途退出路径的。

二、爆裂性眼眶骨折临床路径表单

适用对象：第一诊断为爆裂性眼眶骨折

行爆裂性眼眶骨折修复手术

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10~12天

时间	住院第1天			住院第2-3天			住院第3-4天（手术日）
主    要    诊    疗    工    作	□             询问病史    □             体格检查    □             交代病情    □             完成“首次病程记录”和“住院病历”    □             开立各种检查单			□             核实各项检查结果正常    □             上级医师查房与术前评估    □             向患者及家属交待术前、术中和术后注意事项    □             术前讨论确定术式    □             签署“手术知情同意书”			□             术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼别    □             实施手术    □             完成“手术记录”    □             向患者及其家属交待手术后注意事项
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □             眼科Ⅱ级护理、Ⅲ级护理    □                          抗菌药物眼水点术眼（4次/日）    临时医嘱：    □             血、尿常规    □             感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；    □             凝血功能检查    □             心电图、胸透    □             血生化（肝肾功、电解质、血糖、血脂）检查    □             完善影像学检查、复视检查			长期医嘱：    □             眼科Ⅱ级护理、Ⅲ级护理    □                          抗菌药物眼水点术眼（4次/日）    □                          根据情况应用糖皮质激素    临时医嘱：    □             明日在全麻行爆裂性眼眶骨折修复手术    □             术前局部备皮    □             备血凝酶    □             术前镇静剂			长期医嘱：    □             眼科I级或II级护理    □             口服抗菌药物    □                          根据情况应用糖皮质激素    临时医嘱：    □             根据病情需要制定    □             可在术前30分钟适当给予抗生素
主要护理工作	□             入院护理评估    □             健康教育    □             执行医嘱			□             手术前物品准备    □             手术前心理护理    □             手术前患者准备    □             执行医嘱			□             随时观察患者情况    □             术前冲洗结膜囊    □             术后心理与基础护理    □             执行医嘱    □             术后健康教育
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.			□无 □有，原因：    1.    2.			□无  □有，原因：    1.    2.
护士    签名	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班
医师    签名

时间	住院第4-5日（术后第1日）			住院第5-9日（术后第2-6日）			住院第10-12日（出院日）
主    要    诊    疗    工    作	□             检查患者术眼    □             上级医师查房，确定有无手术并发症    □             更换敷料    □             完成病程记录    □             向患者及家属交代术后恢复情况			□             检查患者术眼    □             上级医师查房，确定有无手术并发症    □             更换敷料    □             嘱患者加强眼肌锻炼    □             完成病程记录    □                          评估患者是否可以出院			□             上级医师查房，确定是否可以出院，若患者可以出院，则需完成“出院记录”    □             通知出院处    □             通知患者及其家属出院    □             向患者交待出院后注意事项    □             预约复诊日期    □             出具“诊断证明书”    □             可拆缝线
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □             眼科I级或II护理    □             抗菌药物+类固醇激素+促进上皮恢复眼药水    □             抗菌药物和糖皮质激素全身应用    □             促神经肌肉恢复药物应用    临时医嘱：    □             根据病情需要制定			长期医嘱：    □             眼科Ⅱ级护理、Ⅲ级护理    □             抗菌药物+类固醇激素+促进上皮恢复眼药水    □             抗菌药物应用不超过72小时，如有感染或植入性材料例外    □             促神经肌肉恢复药物应用    临时医嘱：    □             根据病情需要制定    □             复查影像学检查，了解植入材料情况			出院医嘱：    □             今日出院    □             抗菌药物+类固醇激素眼药    □             口服促神经肌肉恢复药物    □             眼球运动训练    □                          一周复诊
主要护理工作	□随时观察患者病情    □执行医嘱			□       随时观察患者病情    □执行医嘱			□出院宣教    □如果患者可以出院，协助患者办理出院手续、交费等事项
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.			□无 □有，原因：    1.    2.			□无 □有，原因：    1.    2.
护士    签名	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班
医师    签名