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[主题活动] [基层培训增第14期] 新生儿出血症

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发表于 2016-12-12 12:43 | 显示全部楼层 |阅读模式

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新生儿出血症
新生儿出血症是因维生素K缺乏而导致体内某些维生素K依赖的凝血因子如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ生理性降低的一种自限性出血性疾病。多数在生后2~4天发病,主要症状为出血,出血部位多在消化道。
〔诊断程序〕
步骤一  是不是新生儿出血症→重要疑诊线索
出生时健康、早则生后12小时内,迟则2周后出现呕血、便血、皮肤出血点、注射部位出血不止及颅内出血,伴有失血性贫血,而病史、查体及辅助检查又未发现严重基础疾病的证据。
步骤二  能不能不是新生儿出血症引起的出血→排除线索
新生儿咽下综合征:生后不久发生呕血和便血,但患儿无其他部位出血及贫血,血红蛋白和凝血机制正常,早期用碳酸氢钠和生理盐水洗胃即可痊愈。Apt试验可鉴别:将1份呕吐物加5份水,离心10分钟,取上清液4ml,加1%氢氧化钠1 ml,液体变为棕色为母血,粉红色为婴儿血。
新生儿消化道出血:如应激性溃疡,胃穿孔,坏死性肠结肠炎等,常有诱发因素如窒息缺氧、感染、喂养不当等,可见腹胀、腹腔内游离气体、休克等症状体征。
新生儿期其它出血疾病:先天性或继发性血小板减少紫癜伴有血小板减少;DIC常伴有严重原发病,纤维蛋白原及血小板减少;血友病以男性多见,多有家族史,主要表现为外伤后出血不止。
步骤三  确诊的重要依据
活性Ⅱ因子/Ⅱ因子总量比值<1提示维生素K缺乏;免疫学或电泳法直接测无活性凝血酶原,阳性提示维生素K缺乏。
                            ↓
                       确诊的其他证据
凝血酶原时间及部分凝血活酶时间延长,血小板计数、出血时间正常。
确诊新生儿出血症
步骤四  临床分型
早发型:在生后24小时内发病,绝大部分是母亲摄入影响维生素K代谢的药物,包括抗凝药、抗惊厥药、抗结核药。这种出血不能被生后注射维生素K预防,因出血始于分娩过程中,如在分娩发作前母亲接受维生素K治疗,可能取得预防效果。
经典型:在生后2~3天发病,早产儿可迟至2周,常见于母乳摄入不足和出生时未给维生素K的新生儿。一般为少量和中等量出血,多为自限性。
晚发型:发生于生后2周至6个月,与未接受维生素K1预防治疗或继发于维生素K摄入不足,如与母乳喂养或长期腹泻,肝胆疾患有关。常见为颅内出血,预后不良,其次为消化道出血。
步骤五 临床评估
休克:对新生儿出血症患儿观察其消化道出血的出血量、颜色及部位。如果患儿呕血或便血量大可造成面色苍白,四肢凉,血压降低等,此时应注意患儿合并休克,及时诊断和治疗。
颅内出血:患儿常常以抽风、突然发生意识障碍为主诉就诊,此时应考虑合并颅内出血。晚发型新生儿出血症几乎均有颅内出血,死亡率高,幸存者常遗留神经系统后遗症。
〔治疗程序〕
病因治疗  维生素K13~5mg/次,连续3天静脉或肌肉注射。
对症治疗  严重出血者,可输新鲜冰冻血浆10~20ml/kg,可供给需要量的缺乏凝血因子,如贫血严重,可输新鲜全血;胃肠道出血时应禁食,静脉补充营养;胃肠道有陈旧血液则可用碳酸氢钠和生理盐水洗胃。
〔临床经验与注意事项〕
1.新生儿出血症并不少见,如及早治疗效果较佳,故临床推行维生素K1诊断性治疗,
以免贻误治疗而造成颅内出血等严重并发症。
2.新生儿出血症最早易出血的部位表现为消化道粘膜的渗血,其渗血到一定量才出现呕血和便血,依血液在胃肠道的量、时间及部位的不同,可呈鲜红或咖啡色呕血,可有黑便或鲜血便;在皮肤表现为大小不等之出血点及瘀斑,脐部也是易渗血的部位。
3.在用抗生素,尤其是应用广谱抗生素的新生儿,每周应补充1~2次维生素K1,新生儿尤其是有肝胆疾病的新生儿,应防止滥用抗生素,肝炎综合征的患儿黄疸消退后仍应较长期补充维生素K1及其他脂溶性维生素。

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