临床病理那些事儿（3）病理是诊断的“金标准”吗？

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你怀疑过病理是诊断的“金标准”吗？（转）
“病理是医之本”是病理的一句格言。但实际上要考虑的问题远不是那么简单，假如说“金标准”，应该是有前提的。第一必须病理活检取材部位能代表整个疾病的最有代表性的部位，活检物能提供足够的组织，也就是在正确的部位获取合适的组织；其次要交由合适的病理医生按正确的步骤检查才能得出正确的诊断。

你怀疑过病理是诊断的“金标准”吗？
病理人才汇

来源：钱德英工作室
作者：钱德英

病理是诊断的金标准，这是无数医生奉行的金科玉律，病理是高大上的，“病理是医之本”是病理的一句格言。但实际上要考虑的问题远不是那么简单，假如说“金标准”，应该是有前提的。第一必须病理活检取材部位能代表整个疾病的最有代表性的部位，活检物能提供足够的组织，也就是在正确的部位获取合适的组织；其次要交由合适的病理医生按正确的步骤检查才能得出正确的诊断。

　　有不少临床大夫总以病理是诊断金标准为由，将病理上出现的偏差错漏全部责任往病理医生身上，实在是对病理医生的不公正裁判。事实上病理诊断是否正确应该由临床医生和病理医生共同承担，当然具体不同的环节就要各司其职了。

　　记得我的一名患者，49岁TCT为HSIL，HPV是2185pg/ml，当地医生做**镜检查活检病理报告是慢性宫颈炎，此活检已经为四点活检，转到我院病理片会诊也的确是慢性宫颈炎。当然凭着其细胞学是HSIL又是49岁，可以通过宫颈管搔刮或诊断性LEEP去进一步诊断也是符合指南的要求的。但作为上级医院应该有更多的有效手段获取准确诊断，经过**镜检查我就完全明白为什么会发生这种情况，问题马上引刃而解。

慢性宫颈炎

　　宫颈表明有纵横四个暗红色活检痕迹，可以想象这是49岁患者鳞柱交接上移进入宫颈管内，宫颈为3型转化区，看不到异常图像，但细胞学和HPV阳性，医生就要活检，可能觉得多取活检点就会万无一失了，但她不明白在宫颈表明光滑的鳞状上皮部位活检意义不大。对于这种情况应该寻找鳞柱交界转化区才是皇道。经过暴露宫颈管，果然看到宫颈管深部有厚的醋酸白色上皮，病理活检就是腺上皮不典型增生。在此案中病理诊断完全没有问题，问题是活检部位不合适，当然不能得到正确诊断。

　　10多年前另外一个更极端的案例，26岁刚结婚半年的农村青年因为白带多去医院检查，病理活检是“宫颈高分化鳞状细胞癌”，马上住院已经做好术前检查，准备行宫颈癌根治术，患者的公公不死心，觉得自己的媳妇好好的还没有生娃，怎么就会得了绝症呢，带着患者直奔省城来。我接诊后**镜检查，打开窥器涂了醋酸溶液一看也傻眼了，这怎么会是癌呢，多么像是湿疣，但人家有张病理报告单，金标准怎能推翻，马上要家属回去取病理片子来病理会诊。同时也重新再次活检。

慢性宫颈炎活检

　　病理会诊来回折腾也要几天，结果出来是尖锐湿疣。再次活检结果也是尖锐湿疣，那么患者的治疗就十分简单了，在门诊物理治疗，患者和家属高高兴兴回家了，最高兴的当然是她的公公啦。几个月后复诊宫颈正常**镜所见，宫颈细胞学未见异常。

病理会诊：尖锐湿疣

　　假如这个患者接受根治性手术，那将是灾难性的结局，将毁了这个家庭和这家医院。病理医生对湿疣中细胞肿胀增生，细胞核增大染色质增粗深染误认为是癌变，所以考虑高分化鳞癌。但临床医生是否在**镜下观察和鉴别诊断，假如有经验的医生应该向病理科提出质疑会诊就可以及时修正诊断。不要以为做错手术是病理医生的责任，临床医生也应该有批判性思维。

　　可见病理诊断是金标准是应该有一定的前提的，临床医生与病理医生的充分沟通很重要，当临床情况与病理存在矛盾就应该提出质疑意见，这就是临床病理多学科诊断的重要意义了。需要敢于怀疑病理，前提是你存有充分的临床疑点，你应该与病理医生商量请教，其实病理医生是很喜欢临床医生提疑的。既尊重病理金标准，又不会被病理所桎梏，批判性思维和孜孜不倦学习是为医之道。

　　作为临床医生首先对患者的病史需要充分了解，全面的体格检查，尤其是妇科的基础检查，比如双合诊或者三合诊，适当的穿刺检查，需要活检时知道如何取材，手术台上取组织冰冻快速检查的取材部位十分关键，直接影响病理判断。病理申请单上患者资料的交代同样影响病理判断，有些医生申请单写得马马虎虎，以为是考验病理医生，却不知道会害了自己。

　　对于宫颈细胞学检查，临床医生经常会埋冤细胞病理医生，尤其在宫颈癌患者做细胞学检查得到阴性结果的时候更加指责病理科不行。我也多次接到这样的会诊患者，其实这样的阴性细胞学结果与临床医生关系很大，每当遇到这样的会诊患者，首先应将宫颈表明的坏死组织和血擦去，在宫颈组织表明刮取细胞，就可以得到阳性结果了，所以不要老是在别人身上找原因，也要在自己身在找原因，正确刮取宫颈细胞才能提高细胞学诊断的准确性。

　　作为一名临床医生学习病理很重要，医学前辈曾说：“要成为一名妇科专家，必须首先是一名病理专家”。可见病理对妇科医生的影响，尤其是对妇科肿瘤医生的重要性。我在年轻时曾经在病理科学习进修一年多，这段病理学习对我整个行医生涯受益颇多。

　　在NHS的**镜管理指南中，强调多学科联系，并作为**镜服务中的重要部分。需要多学科团队，每月或至少2个月一次多学科会议，**镜医生必须至少出席50%的多学科会议。会议应由**镜医生、细胞和病理医生参加，会议应该有记录，讨论结果对病例处理意见会有修改并加以落实。

　　妇科医生尤其是妇科肿瘤医生和宫颈专科医生都来学习病理吧。

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此消息发自iPhone版诊疗助手