社区医院原创病例:老年男性冠心病心衰的治疗

x****n

【一般情况】性别：男，年龄：69岁，职业：城镇居民
【主诉】反复胸闷气短3年，加重1周
【现病史】患者于3年前每于劳累后出现胸闷伴气短、心前区不适，持续3-5分钟，休息后上述症状可自行缓解。未在意，2年前病情逐渐加重，出现体力活动受限，伴双下肢水肿，就诊于本地区区医院，给予冠脉造影检查，显示多支血管病变，诊断为：冠心病、心功能不全。住院治疗期间医生提示，应转上级医院做动脉搭桥，患者拒绝。保守治疗病情好转。出院后虽坚持用药，但上述症状仍时有发作，1年前出现夜间憋醒，曾反复多次住院治疗，1周前无明显诱因再次出现上述症状加重，休息时亦有喘憋，伴有夜间憋醒，自行于诊所输液治疗（具体不详）症状无明显改善，为进一步诊治，今来我院。病来有乏力，烧心、反酸，无法热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无意识障碍，无肢体运动障碍，无抽搐，饮食夜眠欠佳，二便正常。
高血压病史30年，血压高达180/100mmHg，平素口服硝苯地平缓释片降压，血压控制良好。
【既往史】脑梗塞病史2年，治疗后无后遗症。否认药物过敏史。
【查体】血压120/80mmHg，意识清楚，精神不振，言语清晰，半卧位。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，口唇略紫绀，颈静脉充盈。眼球运动自如，无视野缺损，无复视，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。颈无畸形，气管居中，甲状腺不大。双肺叩诊音清，呼吸音弱。心前区无隆起，无震颤，心界向左扩大，心律73次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。各关节无红肿，活动不受限，双下肢水肿，双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力5级，肌张力正常，指鼻试验稳准。深浅感觉对称正常。腱反射对称正常，双侧巴彬斯基征（-）。颈无抵抗，克匿格氏征（-）。
【辅助检查】心电图：窦性心律，左束支传导阻滞。
胸片：心脏呈普大型增大，双肺淤血改变，双侧胸腔积液
腹部B超回报：肝胆脾胰双肾未见异常，前列腺增大伴钙化
动态心电图示窦性心律，偶发房早，部分导联T波改变、ST段下移。
血常规、尿常规离子、肾功正常，心肌酶、肌钙蛋白正常
（相关图示见3楼）

【初步诊断】
1 冠心病
            不稳定型心绞痛
            心功能IV级
2 高血压病3级 极高危
3 前列腺增生

【讨论】
1 在社区医疗条件下，请您制定一个治疗计划？
2 出院后的长期治疗应注意哪些方面？

a****生

一、在社区医疗条件下，请您制定一个治疗计划？
社区医疗条件，各种药物不全，治疗条件受限，虽考虑较多，徒有望“药”兴叹之感！然而，临床医生遵从“参考指南变化结合患者具体情况个体化用药”的主流思想不变。对于本例而言，有高血压30年，服用硝苯地平缓释片降压，血压控制良好。目前有不稳定心绞痛与慢性心衰同在，有鉴于此，本例可在原来用药基础上适当作出如下调整：1.维持原来保守治疗时常用药物：如阿司匹林、氯吡格雷、ACEI制剂、β受体阻滞剂等。2.注意β受体阻滞剂不可突然停药，可根据心衰情况适当进行调整剂量，加用螺内酯治疗；3.抗凝治疗，给予低分子肝素皮下注射，一日2次；4.加用他汀类药物，睡前服用比较好，注意监测肝肾功和肌酶谱的变化；5.如果有药物的话，可以加用曲美他嗪，对合并心衰者安全有效（最新欧洲指南指导用药）。6.尽管患者血压控制良好，由于心绞痛症状控制不良，而且心衰存在，钙离子拮抗剂硝苯地平缓释片建议停用。
二、出院后的长期治疗应注意哪些方面？
1.调脂药他汀类药物，睡前服用比较好，注意定期监测肝肾功和肌酶谱的变化；
2.β受体阻滞剂不可突然停药，可根据心衰情况适当进行调整剂量，应采取个体化用药+逐渐加量原则，逐渐达到目标剂量。
3.需注意双联抗血小板的不良反应监测。
4.最新欧洲指南指出，β受体阻滞剂不耐受时可考虑用雷诺嗪治疗心绞痛（对心衰治疗有效，但安全性尚不确定，有条件者可视情况应用）
5.欧洲新指南还指出：对于药物难以控制的心绞痛患者血运重建为I级推荐，A级。所以有条件者，建议患者接受PCI或CABA治疗，可能效果更好。

x****n

以下来补充病史的图片部分

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此消息发自iPhone版诊疗助手

x****n

看冠脉造影，右冠全堵，前降支和旋支近端都狭窄。
动态心电图显示多源室早，且发生较早，呈R on T现象！
治疗用药：
**   IV
硝酸甘油    IV泵
果糖    Ivgtt
阿司匹林
辛伐他汀
氯化钾缓释片
螺内酯

促成转诊，往上级医院治疗！

a****g

患者不稳定心绞痛，且为多支病变，高血压3级、极高危、心衰。属于高危病人，根本问题是心肌供血不足，造成心衰及其它一系列症状，所以关键是介入或搭桥解决心肌供血。其它保守治闻按指南即可。

a****生

xzp_dragon 发表于 2016-8-26 07:30
以下来补充病史的图片部分

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感谢楼主补充资料！

苟*旭

患者不稳定心绞痛，且为多支病变，高血压3级、极高危、心衰。属于高危病人，根本问题是心肌供血不足，造成心衰及其它一系列症状，所以关键是介入或搭桥解决心肌供血。其它保守治闻按指南即可。