田刚：心肌梗死后抗血小板治疗模式的更新

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来源自：心在线网站                   编辑：岑聪

　　一、我国心梗患者流行病学现状

　　2013年中国心血管病报告统计，我国现有心肌梗死患者250万，据估算2020年我国心梗患者数量将增至2300万。据调查，我国住院ACS患者中年龄≧65岁者仅占41%，34%既往有MI病史，90%以上的患者至少合并1个以上的主要心血管病危险因素，约2/3患者合并2个及2个以上的危险因素。因此，我国心血管疾病的防止工作非常严峻。

　　二、心肌梗死后患者的长期预后

　　OACIS是一项前瞻性、多中心、观察性研究，共入组7870例存活的AMI患者，中位随访时间为3.9年，结果发现AMI患者出院后第一年复发风险最高，此后复发风险持续增加。

　　APOLLO研究显示，高危患者心血管事件风险高于低危患者，且低龄高危人群的心梗/卒中/CVD死亡累积发病率远高于高龄的高危人群，提示冠心病治疗和预防的防线需前移，要加大治疗力度，延长治疗时间。

　　三、心肌梗死患者长期预后不良的原因

　　动脉粥样硬化是导致冠心病不断进展、持续恶化的根本原因，此外，血管炎症、免疫应激、血小板活性持续升高等都是冠心病发生发展的重要原因。

　　研究表明，79%的ACS患者存在罪犯病变外破裂斑块，而罪犯病变与非罪犯病变引起再发MACE事件的概率相当，提示我们除关注罪犯病变外，还应加强对非罪犯血管的管理。

　　血小板的粘附、聚集、激活，生成炎症因子，参与了动脉粥样硬化形成的所有阶段。心肌梗死急性期血小板被激活，而在恢复期血小板的活性依然持续增高，因此，应对血小板的激活进行积极的干预。

　　四、心肌梗死后抗血小板治疗模式

　　DAPT研究结果显示，使用双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）超过1年可显著降低支架血栓形成和MACE事件风险，但同时也显著增加了出血的风险，换句话说，延长双联抗血小板治疗在减少缺血事件方面的获益可能会被出血事件增加所抵消。因此，目前对于双联抗血小板疗程尚存在争议。随着新一代抗血小板药物替格瑞洛的问世，在ACS长期治疗中的疗效如何尚需要进一步探讨。

　　新型抗血小板药物替格瑞洛的特点是作用快，并且作用可逆，在PLATO研究中取得了阳性结果。PLATO研究显示，随着用药时间的延长，替格瑞洛获益呈逐渐增长的趋势。

　　PEGASUS-TIMI 54研究是一项全球参与的多中心、随机、双盲研究，共入选21162例患者（心肌梗死稳定期、年龄>50岁、既往1～3年前有心梗病史，≧1项动脉粥样硬化血栓性危险因素），随机将其分为三组：替格瑞洛90mg bid组；替格瑞洛60mg bid组；安慰剂组。第一年每4个月随访一次，之后每6个月一次，中位随访时间33个月。主要疗效终点为心血管事件死亡或卒中，主要安全性终点是TIMI主要出血。

　　该研究证实，低剂量阿司匹林基础上联用替格瑞洛60mg bid或90mg bid较安慰剂组显著降低心梗后1～3年患者的心血管死亡、心脏病和卒中主要终点风险。随着随访时间的延长，替格瑞洛的获益持续增加。替格瑞洛联合阿司匹林可降低次级心脏事件（死亡或卒中）风险，但同时也增加出血风险。替格瑞洛致死性出血或非致死性出血发生率低（3年<1%），且两个剂量组间无显著性差异。但两个剂量均增加了呼吸困难的发生率（轻度为58%，中度为37%）。

　　该研究提示，心梗后稳定型冠心病患者应长期使用替格瑞洛联合阿司匹林治疗。（岑聪 编辑）

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