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dr_sunfeng 肛管是消化道的末端,肛管上端止于齿状线并与直肠相连,向下止于**缘。
在弄清楚肛管的“四线” 和“三区”之前,我们不妨先来明确两个重要的概念,一个是“解剖学肛管”,一个是“外科学肛管”。
解剖学肛管是指齿状线到**缘的部分,又称皮肤肛管或固有肛管,前壁较后壁较短,成人长3-4cm,无腹膜遮盖,解剖学肛管周围有外括约肌和肛提肌围绕。如下图(1)。 图(1):红**域示解剖学肛管
外科学肛管是指**缘至肛管直肠环平面的部分,又称肌性肛管或临床肛管,成人长约4.2cm。如下图(2)。 图(2):红**域示外科学肛管 1肛缘线肛缘线又称**口、**缘,是消化道最低的界线。如下图(3)和图(4)。 图(3):黄色线示肛缘线
图(4):黄色线示肛缘线(本图例为Miles手术标本,下同) 2白线白线(White Line)又称肛白线、Hilton线,是肛管中下部的交界线,正对内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处。指诊可以明显触到一个明显的环形沟,此沟称为括约肌间沟(亦称白线),肉眼不易辨认,如下图(5)和图(6)。 图(5):绿色线示白线
图(6):绿色线示白线
临床上常用此沟来定位内外括约肌的分界。手术中行内括约肌松解术时,此沟为解剖学的标志:切开肛管移行皮肤,挑出内括约肌在明视下切断,如下图(7)。
图(7):白线是**内、外括约肌的分界线 3齿状线在白线上方,距**缘2-3cm。将连接各肛柱下端和各**瓣边缘的锯齿状环形线,称为齿状线(Dentate Line)或肛皮线(Anocutaneous Line)。如下图(8)和图(9)。 图(8):蓝色线示齿状线
图(9):蓝色线示齿状线
此线是内外胚层的移行区,上下两方的上皮、血管、淋巴和神经的来源完全不同,是重要的解剖学标志,具体见下图(10)。
图(10):齿状线上下解剖结构对比
85%以上的**直肠病都发生在齿状线附近,在临床上有重要意义。另外,齿状线是内胚层、外胚层交会的地方,几乎所有的**、直肠先天性畸形如**闭锁等都发生在齿状线。
齿状线还是排便反射的诱发区。齿状线区分布着高度特化的感觉神经终末组织,当粪便由直肠达到肛管后,齿状线区的神经末梢感受**,就会反射的引起内、外括约肌舒张,肛提肌收缩,使肛管扩张,粪便排出。如手术中切断齿状线,就会使排便反射减弱,出现便秘或感觉性失禁。
4肛直线肛直线(Anorectal Line)是直肠柱上端水平线,是直肠颈内口与直肠壶腹部的分界线,在肛管直肠环的平面上,又是肛提肌的附着处。如下图(11)和图(12)。 图(11):红色线示肛直线
图(12):红色线示肛直线
肛直线是外科学肛管的起始部标志,将外科肛管的上界延至齿状线以上1.5cm处,这一水平恰恰正是肛管直肠环的水平,对于高位肛瘘手术有重要解剖标识意义!
5肛管的分区外科学肛管内腔面有四条重要的标志线(或者称线性标志),从肛侧至口侧分别是即肛缘线、白线、齿状线及肛直线。由这四条标志线可以把肛管分为三个区:1、肛皮区(又称皮带)位于白线与肛缘线之间;肛梳区(又称痔带)位于齿状线与白线之间;肛柱区位于肛直线与齿状线之间(又称柱带)。分别见图(13)至图(15)。 图(13):黄**域示肛皮区 图(14):绿**域示肛梳区 图(15):蓝**域示肛柱区
总结:1、外科学肛管的四条线性标志: 肛直线---直肠与肛管的分界线; 齿状线---解剖学肛管的起始线; 白 线---**内括约肌与**外括约肌的分界线; 肛缘线---**口标记线。 2、外科学肛管的分区(分带): 由肛直线和齿状线---共同确认肛柱区; 由齿状线和白线---共同确认肛梳区; 由白线和肛缘线---共同确认肛皮区。
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