妊娠期高血压伴肾病综合症一例

冰**壶

【主诉】
女性，31岁，工人，因"停经25+2周，发现血压升高1月余，全身皮肤瘙痒1周，发现双胎6天",于2001年3月26日13时50分入院。
【现病史】
LMP:2000年9月29日。EDC:2001年7月6日。停经后有较重的早孕反应，3月后反应自行消失，停经3+个月诉自觉胎动。孕3+月第一次产前检查，测血压为110/70 mmHg.孕4月时产前检查发现血压升高，为135/90mmHg,无自觉症状，予口服降压药治疗。3月18日无明显诱因感胸腹部皮肤瘙痒。
3月20日复查B超示"宫内孕，双活胎".患者感全身皮肤瘙痒，
于3月26日收入我院。平素月经规则，孕4产0,第二次妊娠因重度妊高征，孕中期测血压收缩压200 mmHg,全身水肿，行引产术（具体不详），产后1周血压恢复正常。第三次妊娠为异位妊娠，曾行输卵管修补术。既往体健，否认肝炎、肾脏病史。
【查体】：
体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压155/85 mmHg.神清， 胸前区及腹部皮肤可见红色小丘疹，有抓痕。五官正常，颈软，气管居中。双肺呼吸音清，心界不大，心律90次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，下腹正中有一长约10 cm的陈旧性手术疤痕，软、无压痛及反跳痛，肝、脾扪不清楚，移动性浊音（一），肾区无叩痛，肠鸣音正常，水肿（++）。子宫较孕月大，宫高25 cm,腹围98 cm,胎心律158/154次/分，无宫缩。外阴经产式，肛查未作。骨盆外测量：24-27-21-8（cm）。
【辅助检查】：
血常规：白细胞11.1×109/L,中性粒细胞0.72,淋巴细胞0.23,血红蛋白133 g/L,血小板149×109/L.尿常规：尿蛋白（+++），白细胞0~2/HP.24小时尿蛋白定量3.54克。
生化检查：谷丙转氨酶（ALT）41.4 U/L,尿素氮（BUN）2.3 mmol/L.肌酐（Cr）68.1μmol/L,胆汁酸（TBA）13.1μmol/L.B超检查：宫内双活胎，胎方位ROP/LSP,双顶径61/58 mm.
【治疗】
入院予以相应治疗后，27+1周时患者出现尿少（400 ml/24小时）、气促等症状，血压控制在140~150/80~90mmHg,偶有160/100mmHg,右下肺可闻及少量湿啰音，心界不大，心律80~90/分，律齐，心尖区、肺动脉瓣区有I~Ⅱ级收缩期杂音。
移动性浊音（±）。
水肿（+++）。
血红蛋白进行性下降，降至88 g/L.尿蛋白（+++），24小时尿蛋白4.12克。ALT 394.3 U/L,BUN 10.56 mmol/L,Cr 141.8μmol/L,甘油三酯（TG）3.34 mmol/L,总胆固醇（CHOL）6.10 mmol/L,白蛋白（ALB）27.28 g/L,TBA 56.7 μmol/L,Na+138.6 mmol/L,K+4.3 mmol/L,CI-115.6 mmol/L,Ca++1.89mmol/L,CO2CP14.7 mmol/L.纤维蛋白原浓度7.68 g/L.
眼底检查：高血压视网膜病变，动脉痉挛期。
心电图：窦性心动过速。
腹部B超：胆囊炎性改变，少量腹水。4月5日复查B超：胎方位ROP/LOP,双顶径68/64mm.
【诊断】：
⑴ G4P0+3 27+1周宫内孕 ROP/LOP双活胎
⑵ 重度妊高征
⑶ 妊娠期肾病综合征
⑷ 妊娠肝内胆汁淤积症
⑸ 珍贵儿
【诊断依据】：
重度妊高征：孕期血压升高，尿蛋白（+++），水肿（++），肝肾功能损害，眼底改变
妊娠期肾病综合征：有"三高一低"表现（高脂、高度水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症）
妊娠肝内胆汁淤积症：全身皮肤瘙痒症状，TBA升高，ALT亦升高
【治疗原则】：
解痉、降压、扩容、利尿、护肝、降胆酸、促胎肺成熟及胎儿生长；控制出入水量，防止心力衰竭发生；预防感染；小剂量肝素改善高凝状态。动态监测肝肾功能、凝血功能、电解质，防止并发症。鉴于胎儿珍贵，在严密观察积极治疗的同时继续妊娠。
【终止妊娠的时机】：在保证母亲安全的前提尽量延长孕周。