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慢性完全性闭塞性(CTO)病变是目前介入治疗领域的难点之一,选择合适的器械、掌握其操作技巧,是提高CTO病变治疗成功率的关键。第四军医大学西京医院胡涛教授就CTO病变球囊的选择和应用技巧分享了个人的经验。
一、球囊在CTO病变中的使用技巧
(一)球囊锚定
指引导管移位或支撑力不足是导丝或球囊不能通过CTO闭塞段的主要原因之一。球囊锚定技术可以提高指引导管的支撑力,避免导管发生移位或脱垂。球囊锚定技术主要分为边支锚定和主支锚定两类。
1.边支锚定
边支锚定是指在靶病变近段的分支血管中扩张球囊,以此固定指引导管并增强其同轴性和支撑力,以利于导丝、球囊或支架通过病变。
(1)前提条件
使用边支锚定的前提是靶病变近段的分支血管直径较大(≥2mm)。
(2)操作细节
锚定球囊直径与血管直径相符或略大(如分支血管为2mm,则选择2.5mm的球囊);使用低压扩张(一般≤12atm),避免血管损伤。
2.主支锚定
主支锚定是指在病变近段主支中心腔内扩张OTW球囊,以此固定指引导管并增强其同轴性和支撑力,并可为导丝提供更强支撑力。如CTO病变较长,可用匹配管腔直径的OTW球囊在CTO病变近段进行扩张,但一定要确认球囊在真腔内方可进行扩张。
(二)边支技术
当闭塞段有边支发出,导丝不能通过闭塞段而总是进入边支,对边支的开口部位使用小球囊进行低压、轻度扩张,可帮助导丝通过病变。
当扩张压力较大时,有可能导致血管闭塞段周围形成假腔、夹层或穿孔,使导丝进入CTO远段更为困难,因此,应谨慎选择。
(三)侧支血管预扩张
部分患者的侧支循环血管较小或非常迂曲,此时需要使用小外径的球囊低压间隔支侧支循环血管。
操作细节:使用小尺寸球囊(直径≤1.5mm),以2~4atm低压扩张球囊;禁止使用心外膜侧支循环血管。
(四)OTW球囊的使用
要完成经OTW球囊更换导丝,需做好“真”“慢”“防”3点。真:要求球囊导管尖端明确位于血管真腔;慢:进导丝时,当导丝尖端与导管尖端平齐时减慢速度;防:防止气体进入球囊中心腔,回撤导丝时进行冰封。
OTW球囊回撤常用的方法有Nato法、导丝法和球囊法3种。Nato法是在球囊口连接一注射器,边回撤边推注水液;导丝法是在球囊口连接延长导丝,以辅助球囊的撤出;球囊法是使用另一球囊将导丝锚定,再将OTW球囊撤出。其中,球囊法的操作更为简便,效果较好,推荐使用。
二、球囊通过CTO病变困难的处理方法
(一)球囊本身的操作
1.尝试小Profile、单标记带的长球囊。标记带是囊体Profile最大的位置,也往往是通过最困难的地方。选择长球囊,可使标记带前的部分尽可能深入病变。
2.保持前向推送力,充盈球囊,尽可能扩张近段纤维帽。
3.重复Hammer动作。
4.更换新球囊。
(二)调整指引导管
1.手术开始时,充分预估困难。选用大腔指引导管,以求更大的支撑力。
2.采用指引导管深插技术。
3.使用5F in 6F指引导管。
(三)多导丝技术
双导丝技术可提供轨道,减少球囊与病变之间的摩擦力;对于严重钙化病变,可起到类似切割球囊的作用;提供更强的支撑力,使指引导管更为稳定,使迂曲或成角的血管变直。
采用双导丝时,一导丝在真腔中,另一导丝可置于夹层中,通过扩张夹层中的导丝可将真腔中坚硬的斑块挤碎,以利于球囊通过狭窄处。
(四)球囊锚定
(五)使用微导管
选择通过性更强的指引导管,如Corsair和Tornus导管。
(六)旋磨术
旋磨术根据“差异切割”原理,选择性地将纤维化或钙化斑块祛除,而不损伤正常的血管组织,适用于严重钙化病变和球囊无法通过的CTO病变。(岑聪 编辑)
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