内镜在上消化道出血中的作用

踏**痕

上消化道出血指 Treitz 韧带近端的胃肠道出血。急性上消化道出血可以表现为呕血，呕咖啡样物，经鼻胃管血液返流，合并或者只有黑便，有或无血液动力学的改变。
    急性上消化道出血的病人可能会有便血。最初的评估和处理：上消化道出血的病人在接受内镜治疗前应使病情平稳，进行复苏处理。最初的评估应着眼于病人的生命体征，有无血容量不足和/或休克，和其它的临床表现。全面观察病人是否可以采取任何的医疗措施，尤其注意是否在应用抗凝剂、抗血小板药物或者其它与上消化道出血相关的药物（例如非甾体类抗炎药）。
    首先，应输入晶体液以维持血压。有低血容量，休克，继续出血表现象呕血或不断便血的病人应紧急处理。继续有活动性失血的病人或有明显失血表现或心肌缺血表现的病人应输入血液制品，比如红细胞悬液。应用质子泵抑制剂行抗酸治疗是治疗过程的保证，可以静脉给质子泵抑制剂也可以口服。有明显继续呕血表现，或者因为任何原因不能保护呼吸道或者有误吸危险的病人在内镜治疗前应进行支气管插管。质子泵抑制剂的应用在急性上消化道出血病人治疗中的作用已经深入研究。这些研究大部分并非来源于美国，主要是静脉应用奥美拉唑的研究。最近通过对这些研究进行综述发现质子泵抑制剂的治疗是所有严重到需要内镜治疗的上消化道出血病人的治疗保证，怀疑有消化道溃疡出血和血流动力学不稳定的病人以及内镜治疗评估延误的病人或者没有内镜，需要输血的病人都推荐应用质子泵抑制剂治疗。最近的研究进一步比较了上消化道出血病人静脉应用奥美拉唑和奥美拉唑加内镜治疗的效果，无可见出血血管和粘付的血凝块提示联合治疗组病人出血复发少，需要输血的少。在美国，唯一的质子泵抑制剂静脉剂型是潘托拉唑，但是上消化道出血时应用的最大剂量已经限制。奥美拉唑口服每 12 小时 40mg，连用 5天，可有效地减少出血和手术需要，这已经在消化道溃疡的病人中进行的随机安慰剂对照研究中证实。没有研究比较口服和静脉应用质子泵抑制剂的差别。生长抑素和它的类似物奥曲肽可以减少门静脉血流和胃十二指肠动脉血流，同时维持肾动脉血供。对1829 个非静脉曲张性上消化道出血病人的 14 项研究通过 meta 分析得出的结论是生长抑素或奥曲肽可以减少继续出血的危险和手术的可能，这些药物对消化道溃疡出血比非消化性溃疡出血（如出血性胃炎）更有效。这些方法可看作内镜治疗前的辅助治疗，或在内镜不成功，显示不清或没有内镜时应用。
   
    上消化道出血处理中内镜的作用和有效性
    内镜在上消化道出血病人中应用可有效的诊断和治疗各种原因引起的上消化道出血并使输血的需求减少，缩短重症监护病房的时间和总的住院时间。早期内镜治疗（住院后 24 小时内）比晚期内镜治疗对住院时间和输血需求的影响更大。恰当应用内镜治疗可被用来评估是否需要住院治疗。在急诊时进行评估，46％以上的血流动力学稳定的病人接受了上消化道出血的内镜评估，而后被认为出血复发低危病人可以回家，门诊随访。
    于在行食管胃十二指肠镜检查前30到90分钟静脉应用红霉素（250mg静脉注射或3mg/kg30分钟内输入）可提高胃动力性，使胃内容物排空，明显提高检查质量，增加粘膜可见性。
   
    内镜的预后指标
    内镜治疗中的发现大部分是从消化性溃疡中获得的，有时也可以从其它原因的上消化道出血治疗中获得（例如严重的食管炎溃疡），发现与出血复发率有关的特定因素，这样就需要内镜治疗。内镜治疗在以下病人中应用，有活动性出血，喷射性动脉出血，和无可见血管出血的（例如色素沉着隆起）溃疡病患者。溃疡处有黏附的血凝块曾被认为不需要内镜处理，但是最近的数据表明内镜移走血凝
    块和对潜在病变进行处理比只是观察更有益。平坦的色素沉着区或病变只有慢性渗血无其它特征，内镜治疗没取得明显的益处。底部清洁的溃疡再出血率低，不需要内镜治疗。
   
    上消化道出血内镜治疗的方法
    注射疗法
    注射治疗方法通过容量效应产生压塞作用，也可同时应用产生药理作用的试剂。注射后产生压塞作用的试剂包括普通的生理盐水和肾上腺素。组织硬化剂包括乙醇，氨基乙醇不产生压塞作用但是可直接引起组织破坏和凝固。这些试剂也可以联合使用，如肾上腺素和氨基乙醇同用。有限的数据表明大剂量的肾上腺素内镜注射能达到良好凝固效果。一类特定类别的注射剂包括凝血酶，纤维蛋白原和氰基丙烯酸酯凝胶，被用来使出血部位的组织愈合。凝血酶和热探头治疗以及肾上腺素联合治疗的研究已经开展。但是，只有其中一项研究（应用凝血酶和肾上腺素）表明加用凝血酶有更多的益处。并未开展凝血酶治疗的前瞻性试验研究。
    烧灼疗法
    烧灼器械包括热探头，钕－钇铝石榴石激光治疗，氩离子凝固和电灼探头。激光治疗在许多中心未广泛应用因为花费大，须经特殊训练和技术支持。电灼探头指单极或双极电烙器的应用。热探头和电灼探头都是应用局部压塞作用联合热电效应使问题血管封闭。氩离子凝固是应用电离气流产生电子使特定组织凝固。氩离子凝固疗法用于特定病变，比如血管畸形，或许会对其它原因引起的出血有作用。
    机械疗法
    机械疗法指器械的植入使出血部位产生物理压塞作用。当前，唯一广泛应用的机械疗法就是内镜防止夹子和连接环装置。内镜夹子经常被放置在出血部位并且留置。现在应用的夹子有两三种形状，可被固定在出血部位，放置一周作用脱落。内镜连接环装置通常用于静脉曲张出血，也可用于非静脉曲张出血，通过在组织上放置弹性束带产生机械压力达到压塞目的。

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