舒尼替尼相关性急性胆囊炎二例

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例1 男，58岁。2011年12月1日因右上腹疼痛15h入院。患者4年前因右肾癌行根治性。肾切除术，术后病理诊断为右肾高分化透明细胞癌。18个月前CT检查发现胸水、肺转移，开始口服舒尼替尼治疗，50mg/d，服药4周，停药2周方案。入院前15h无明显诱因突发右上腹绞痛，放射至背部，无畏寒、发热，无恶心、呕吐。查体：墨菲征阳性。实验室检查：白细胞7.5×109/L，中性粒细胞绝对值6.5×109/L；丙氨酶转移酶286.1U/L，天冬氨酸转氨酶207.2U/L，总胆红素108.5μmol/L，直接胆红素75.0μmol/L。B超检查：空腹胆囊增大，内未见结石，肝外胆管稍扩张。入院诊断：急性胆囊炎。予停服舒尼替尼，禁食、广谱抗生素抗炎、支持治疗l周后，患者疼痛消失，转氨酶、胆红素恢复正常，未行手术治疗。患者继续口服舒尼替尼并定期随访，35个月后因心肌缺血停服舒尼替尼。

例2 男，50岁。2012年9月12日因右上腹痛痛2h入院。入院前3个月因左肾癌行根治性。肾切除术，术后病理诊断为左肾中分化透明细胞癌。2.5个月前CT检查示双肺多发转移灶，开始口服舒尼替尼治疗，50mg/d，服药4周，停药2周方案。入院前2h患者高脂饮食后突发右上腹痛痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐。查体：墨菲征阳性。实验室检查示：白细胞4.5×109/L，中性粒细胞绝对值3.3×109/L；丙氨酶转移酶33.0U/L，天冬氨酸转氨酶37.0U/L，总胆红素7.4μmol/L，直接胆红素1.7μmol/L，间接胆红素5.7μmol/L；三酰甘油19.1mmol/L，胆固醇7.1mmol/L。B超检查：胆囊增大，壁毛糙、增厚，未见胆管扩张及结石。

入院诊断：急性胆囊炎。予停服舒尼替尼，禁食、广谱抗生素抗炎、支持治疗1周，患者疼痛缓解后再次加重，并出现发热、血白细胞升高。全麻下行胆囊切除术，术中见胆囊明显肿胀，胆囊周围组织粘连重，胆囊底部可见坏疽，无穿孔。病理检查：胆囊明显肿大，水肿，胆囊壁肥厚，局灶见缺血、坏死及小脓肿形成。病理诊断为化脓性胆囊炎。患者术后1个月再次开始口服舒尼替尼并定期随访，18个月后因肾癌进展死亡。

讨论

舒尼替尼是转移性肾癌的一线治疗用药，其常见不良反应包括血小板减少、甲状腺功能异常、手足皮肤反应等。大多数不良反应于治疗后1～2个周期内发生。舒尼替尼相关性急性胆囊炎至今国外文献报道6例，国内未见文献报道。本病多发生于口服舒尼替尼的前2个周期内，首发症状多为右上腹痛，可无发热、恶心、呕吐、黄染症状。实验室检查血白细胞多正常，可有转氨酶升高、血脂异常升高；CT或B超检查均提示胆囊肿大、胆囊壁增厚，不合并胆囊或胆管结石；查体墨菲征多为阳性。患者若有口服舒尼替尼病史，结合患者症状、体征、实验室检查及CT或B超检查等，要高度怀疑舒尼替尼相关性急性胆囊炎的可能。

本病的确切发生机制尚未明确。舒尼替尼的抗血管生成作用及对血脂代谢的影响可能发挥重要作用。舒尼替尼主要经过肝脏代谢排泄，其代谢产物可能引起胆囊壁的微血管密度减少，造成胆囊局部缺血、坏死，损害胆囊的蠕动功能。另外舒尼替尼可引起血脂代谢异常，血脂代谢产物的排泄可能引起暂时性胆道梗阻，加重胆囊壁的缺血，最终发展为胆囊炎。本病的治疗首先应暂停口服舒尼替尼，禁食、应用广谱抗生素抗炎、支持治疗后，部分患者可避免手术切除胆囊。患者口服舒尼替尼期间的低脂饮食、监测血脂对本病的防止有重要意义。

（作者：宋彦平，刘南，戴君勇，等.中华泌尿外科杂志，2015,36（3）：191）