夜班遇到的问题辑录（十七）缺血性肠炎合并败血症？

a****生

病例17 令人担忧的腹泻
患者，女，农民，70岁，因发热、头痛5天，伴腹泻2天于夜间零点50分急诊入院。
主诉：发热、头晕5天，伴腹泻2天。
现病史：患者于5天前无明显诱因的出现发热、头晕，无咳嗽、流涕、咽痛等症状，在当地按“感冒”治疗后发热下降至正常，但头晕无改善。自觉头晕、乏力，食欲差，入院2天前因食“猪肺”后出现腹泻、腹痛，大便为黄色稀便或粘液血便，无里急后重感，一日3-4次。在当地卫生室输液（具体不详）治疗，无明显疗效，反而症状加重。结膜水肿，尿少。遂来就诊。
既往史：既往患高血压、冠心病史多年。否认慢支、肾炎、糖尿病史，无肝炎、结核等传染病及其接触史，无外伤手术史及药物过敏史。
个人史、家族史无特殊。
查体：T36.5°C，P92次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。老年女性，发育正常，营养一般，急性病容，神志清，精神不振，自主体位，查体合作，皮肤、粘膜无黄染、及皮疹，无色素沉着，躯干皮肤散在出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅发育无畸形，五官端正，面部浮肿，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，结膜II°水肿，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血分泌物，口唇无紫绀，咽充血，软腭可见针尖状密集出血点，双扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸运动相等，节律匀称，语音觉正常，叩呈过清音，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，心尖波动局限，触无震颤，心界不大，心音强弱不等，心律100次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软，全服压痛，压痛点较弥散，无肌紧张及肌卫征，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音活跃。脊柱无畸形，**及外生殖器拒查，双下肢无浮肿。双侧足背动脉搏动正常。神经系统无异常。

辅助检查：血常规：血RT:WBC:24.3×10^9/L, N:73.1% ,L:21.6%,Hb:140g/L, PLT:49×10^9/L；尿常规：Pro2+，BLD2+，余（-）；大便常规：黄色稀便。RBC+-,脓球+，OB+。SPA（-）；心电图示心房纤颤。

入院后给予抗感染、对症支持治疗，未再发热，但出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛，经解痉、对症处理腹痛可缓解。小便进一步减少，由原来每日2500ml减为每日1000ml-1500ml。

请讨论以下问题：

1.本例诊断是什么？引起上述少尿倾向的原因？

2.基层医院如何处理？

阿**哥

小便进一步减少，每日在1000ml-1500ml。

安老师这里应是笔误吧

阿**哥

       病例特点：

       1、老年女性患者，既往患高血压、冠心病史多年。

       2、症状：患者5天前无明显诱因的出现发热、头晕，随后出现乏力、食欲差、腹痛、腹泻，治疗无效继而症状加重并出现结膜水肿、尿少。

       3、体征：T36.5°C，P92次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。急性病容，精神不振。面部浮肿，眼睑轻度浮肿，结膜II°水肿。咽充血，软腭可见针尖状密集出血点，躯干皮肤散在出血点。心音强弱不等，心律100次/分，心律不齐。全腹压痛，压痛点较弥散。

       4、辅助检查：血常规：血RT:WBC:24.3×10^9/L,N:73.1% ,L:21.6%,Hb:140g/L, PLT:49×10^9/L；尿常规：Pro2+，BLD2+，大便常规：黄色稀便。RBC+-,脓球+，OB+。心电图示心房纤颤。

       5、治疗经过：入院后给予抗感染、对症支持治疗，未再发热，但出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛，经解痉、对症处理腹痛可缓解。小便进一步减少，每日在1000ml-1500ml。

       试分析如下：

       本例诊断是什么？

       老年女性患者以发热、头晕为首发症状，伴血压90/60mmHg，有皮肤粘膜出血点及出血征象（软腭可见针尖状密集出血点，躯干皮肤散在出血点，尿常规示潜血2+，大便常规粪便隐血实验阳性），肾脏损害征（面部浮肿、眼睑轻度浮肿、结膜II°水肿，尿常规示尿蛋白2+、潜血2+），胃肠道症状（食欲差、腹痛、腹泻，入院治疗后出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛）及全腹压痛、压痛点较弥散（应为肠系膜充血、水肿所致），结合血常规白细胞升高（24.3×10^9/L），血小板降低（49×10^9/L），考虑流行性出血热可能性大。

       流行性出血热的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害、临床上以发热、低血压、出血、肾脏损害等为特征。典型临床症状表现为“三红三痛征、醉酒面容”，即颜面、颈部及胸部皮肤充血潮红，头痛、腰痛、眼眶痛或全身疼痛无力，眼球结膜水肿、眼睑和面部浮肿，口内软腭、咽部及眼睛球 结膜出血，腋下、胸背部皮下出血等。该例患者需与猩红热相鉴别，猩红热起病多急骤，以发热、咽峡炎和皮疹为主，其皮疹特点多于发病第2日出现，48h后达到高峰，然后依出疹先后的顺序消退，常于2～4天可完全消失，皮疹消退后开始脱皮。多有“口周苍白圈、草莓舌”等典型体征。猩红热可并发肾炎而出现水肿及少尿，但多伴有高血压。

       引起少尿倾向的原因？

       引起患者少尿倾向的原因主要是肾脏受损，患者现处于低血压期，（流行性出血热临床上可分为发热期，低血压期，少尿期，多尿期，恢复期等五期，但也有交叉重叠。少尿期多出现于病程第5～7天，此期胃肠道症状、神经系统症状和出血显著）。

       基层医院如何处理？

       一般治疗：应严格卧床休息，避免搬运，以防休克，给予高营养、高维生素及易消化的饮食。

       1）房颤：心律100次/分，患者不伴有明显症状，可卧床休息适时给予镇静剂。

       2）发热期的治疗：给高热量、高维生素半流质饮食，补充足够液体，同时给予抗病毒、激素、免疫药物、止血抗凝（根据出血情况，酌情选用止血敏、安络血及白药，但早期应避免使用抗纤溶药物）等治疗。

       3）低血压期的治疗：一旦休克发生，应积极补充血容量，调整血浆胶体渗透压，纠正酸中毒，调节血管舒缩功能，防止DIC形成，提高心脏搏出量等。

       4）少尿期的治疗：患者出现少尿现象时，必须严格区别是肾前性抑或肾性少尿，确定肾性少尿后，可按急性肾功能衰竭处理。通常给予高热量、高维生素半流质饮食，限制入液量，可根据患者排出量决定摄入量；即前一日尿量、大便与呕吐量加400ml。当发生少尿或无尿时，要严格控制液体，24小时入液量不宜超过1000ml，并以口服为主。

       5）多尿期的治疗：多尿主要引起失水和电解质紊乱，如低钾血症等。应补充足量的液体和钾盐，以口服为主，静脉为辅，过多静脉补液易使多尿期延长。

a****生

临床分析：“今朝试卷孤篷看”“四顾山光接水光”
病例特点：
1.老年急性起病，发热、头痛5天，伴腹泻2天。2.既往患高血压、冠心病史多年。3.查体：血压偏低，皮肤黏膜出血点、结膜水肿，有房颤体征，全腹压痛，压痛点较弥散。4.感染性血象；尿蛋白2+；大便常规：黄色稀便。RBC+-,脓球+，OB+。5.初步治疗症状波动，嗣后小便有尿少倾向。
根据以上特点，临床考虑以下疾病：
1.急性胃肠炎：患者吃“猪肺”后，随之出现腹痛、腹泻，首先要考虑胃肠炎的可能。但患者发热在先，病程不符合，可以排除；
2胃肠型感冒：是感冒的一种，表现为胃肠道的不舒服，如恶心、呕吐、腹痛腹泻。主要是由一种叫"柯萨奇"的病毒引起的，同时伴有细菌性混合感染。所致，本例现有发热，之后出现腹泻症状，似乎符合腹泻型感冒。但患者皮肤黏膜出血倾向以及黏膜渗出体征不好解释。
3.缺血性肠炎：本例既往患高血压、冠心病史多年。有房颤体征，心电图示房颤。不能排除缺血性肠炎。该病有腹痛、血便、腹泻被称为缺血性肠炎的三主征。70%~100%的患者有腹痛症状、腹痛的特点为突发的、弥漫性的中腹部绞痛，多数病例首发症状为血便或腹泻，少数患者首发症状为呕吐、头晕或里急后重。本例虽然无血便，但大便潜血+，故应注意密切观察病情变化，防止病情加重肠坏死的发生，必要时可请普外会诊，协助诊断与治疗。
4.急性出血性坏死性肠炎：是一种危及生命的暴发性疾病，病因不清，其发病与肠道缺血、感染等因素有关，以春秋季节发病为多。病变主要累及小肠，呈阶段性，但少数病例可有全部小肠及结肠受累，以出血、坏死为特征。主要临床表现为腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血，重症可出现败血症和中毒性休克。本例存在房颤，有发生肠道缺血的诱因，病程中有不当饮食史，诊断主要根据临床症状。突然腹痛、腹泻、便血及呕吐，伴中等度发热，或突然腹痛后出现休克症状，应考虑本病的可能。腹部X线平片有助于诊断。但患者皮肤黏膜出血倾向以及黏膜渗出体征不好解释。
5.流行性出血热（EHF）：又称“肾脏综合征出血热”。是一种自然疫源性急性传染病，全年均有散发。发病以青壮年男性为主，多为从事野外工作人员。起病急骤，典型病例是五期经过．重者病期重迭．轻者跳期．非典型病例无五期经过．或为亚肾损型。本病又有分为农村型(野鼠传染)、城市型(家鼠传染)或实验室型(大、小白鼠传染)三型者。患者来自农村，虽为老年患者，应仔细询问流行病学资料以及居家是否有老鼠活动史，本例的表现与病程与之相符，不排除家属型EHF的可能，EHFIgM抗体检测或免疫荧光试验，有助于诊断。

a****生

入院后积极治疗，未再发热，但出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛，经解痉、对症处理腹痛可缓解。小便进一步减少，由原来每日2500ml减为每日1000ml-1500ml。进一步询问病史，患者家属述居家有老鼠，高度怀疑EHF,遂抽血查EHFIgM抗体:阳性。确诊为EHF。经与其家人沟通，需转上级感染科治疗，家人同意转院进一步诊治。
出院诊断：流行性出血热，高血压病，冠心病，心房纤颤。

a****生

小结
本例老年发热患者，发病过程值得深思：老年发热者，房颤留线索，初疑结肠炎，实为出血热。对于流行性出血热的诊断与治疗3楼阿松斑竹老师阐述已经比较详细，在此不再赘述。本例提示我们，临床思路要放宽，不能被惯性思维妨碍手脚，既要转变思维，“湍水裁岸直，乱云截山平”，要善于发现线索，“四顾山光接水光”。详细询问病史，仔细评估现有资料，防止误诊误治。