躯体疾病伴发睡眠障碍的诊治

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帕金森病与快速眼动睡眠期行为障碍

临床表现与诊断

快速眼动睡眠期行为障碍（RBD）于1986年由申克（Schenck）等首次描述，其特征是快速眼动睡眠期（REM期）出现与梦境相关的言语或栩栩如生的、暴力的、伤害性的动作；同时，多导睡眠监测显示，REM期肌张力失迟缓。RBD不仅影响患者的睡眠质量，还可能导致患者自身或床伴受到伤害。

研究表明，RBD并非仅仅是***的睡眠障碍性疾病，可能是α-突触[根据相关法规进行屏蔽]白相关性神经变性疾病（例如PD、路易体痴呆）的临床早期症状。已有前瞻性研究显示，起初被诊断为RBD的患者，有82%发展为神经退行性变疾病，其中有44%被诊断为PD，发展为PD的间隔时间从数年至数十年不等。一项基于临床病史诊断RBD的研究显示，195例PD患者中有62例合并RBD症状。吉斯塔德（Gjerstad）等对231例PD患者进行长达8年的随访观察，4年及8年后分别有14.3%和27%的患者被诊断为PD伴有RBD。希瑟-多灵（Sixel-Doring）等根据国际睡眠障碍分类第2版（ICSD-2）对RBD的诊断标准，发现457例PD患者中有46%伴有RBD。可见PD人群中RBD的发病率较高。

典型病例：65岁的王先生5年前被确诊为帕金森病（PD），经药物治疗后病情明显改善。王先生2年前开始出现睡眠问题，表现为夜里经常喊叫，在床上翻滚踢打，多次从床上摔下，醒后无法回忆。起初家人未予重视。1周前王先生在睡眠中用拳头把老伴眼睛打伤。在神经内科医生建议下，王先生被家人送到睡眠医学科就诊。经过多导睡眠监测，确诊王先生得了快速眼动睡眠期行为障碍（RBD）。

病理生理机制

在病理生理学上，PD与RBD有一定相关性。调节REM睡眠结构的有网状核、蓝斑下核以及杏仁核等，这些区域的损伤可导致RBD的出现。动物试验也证明，蓝斑下区附近的脑桥被盖或网状大细胞核所在的内侧延髓受损均可能导致REM期肌张力失迟缓，由此出现RBD。根据布拉克（Braak）等对PD病理进程进行的分期，病变开始于延髓的迷走神经背侧运动核（1期），随后向上进展到网状大细胞核和蓝斑下区-蓝斑复合体（2期），此时可出现RBD等症状。对2例特发性RBD患者脑干进行病理检查提示存在类似PD的病理改变，即神经元丢失和路易小体形成。

治疗与干预

对于RBD的干预，保证睡眠环境的安全是最简单的方法，例如，移走全部有潜在伤害性的床上物品，在床周围地板上铺设软垫等。**是可选择的药物，通常有效剂量范围是每晚0.25~1mg。由于**可能诱发或加重睡眠呼吸暂停，所以在使用此药之前应排除睡眠呼吸暂停，或者其睡眠呼吸暂停已经进行有效的CPAP治疗。患者服用**还可能出现下肢无力等不良反应，应注意防摔伤。

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癫痫与阻塞性睡眠呼吸暂停

典型病例：26岁的赵女士3年前被诊断为癫痫，给予丙戊酸盐治疗。经过药物治疗，她白天的癫痫发作得到很好的控制。但最近半年来，她睡眠中经常会被憋醒。医生开始以为是癫痫又犯了，增加了抗癫痫药物剂量，效果不明显。后来为她进行多导睡眠监测，未发现她在睡眠中出现癫痫脑电波，但发现她有明显的阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），AHI竟高达45次/小时，即达到了重度OSA的诊断标准。

2003年一项系统的临床多导睡眠监测研究发现，成人癫痫患者中阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的患病率为10.2%；2008年的一项研究发现儿童癫痫患者共病OSA达20%。癫痫与OSA鉴别起来有些难度。OSA导致的紫绀、憋气、肢体运动等容易被误诊为癫痫发作。而额叶癫痫发作及睡眠癫痫也容易被误诊为OSA。

癫痫和OSA为何有这么高的共病率？可以从以下两个方面讨论。

癫痫可以加重OSA

癫痫发作本身就可以加重OSA，具体原因还不清楚，可能与癫痫导致睡眠结构紊乱、异常大脑放电影响呼吸系统等有关。癫痫发作可以增加非快速眼动睡眠（NREM）1期、2期比例，而NREM1期和2期更容易出现呼吸暂停。额颞叶放电可能导致呼吸暂停。动物实验发现**大脑额叶和颞叶，可以通过抑制脑干呼吸中枢而导致呼吸暂停的发生。抗癫痫药物也可以加重OSA。抗癫痫药物可以减少呼吸中枢的反应性，降低上气道张力，导致体重增加等。这些都可以使OSA恶化。

OSA可以加重癫痫

很多研究显示，OSA可以直接或者间接加重癫痫发作并影响癫痫预后。癫痫合并OSA的患者，癫痫发作频率更高，生活质量和认知功能更差，对抗癫痫治疗反应差。OSA加重癫痫发作可能与增加NREM期唤醒、导致白天警觉性不稳定有关。马洛（Malow）等发现，在药物抵抗的癫痫患者中，有30%合并OSA。对于癫痫共病OSA患者，给予CPAP可以显著减少癫痫发作。最近一项研究显示，药物抵抗的癫痫患者，给予CPAP治疗以后，癫痫发作减少了50%。

对于癫痫患者，如果打鼾严重，一定要注意有无OSA。尤其是有肥胖、下颌小、颈短等临床特征的患者，更应该提高警惕。多导睡眠监测（PSG）是诊断OSA的金标准，AHI是判断OSA严重程度的指标。AHI＞30，属于重度OSA；15~30之间属于中度；5~15之间属于轻度。对于OSA的治疗，CPAP是首选。同时还应使患者减轻体重、适量运动、侧卧位睡眠、避免使用安定类药物等
（来源：中国医学***报  ）