喉罩联合光导丝成功处理困难气道一例

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患者，男，年龄58 岁，身高165 cm，体重84 kg，BMI30.85 kg/m2 。因机器卷压致左上臂旋转撕脱离断，肩胛骨骨折并伴失血性休克前期，拟于全身麻醉下行左上臂清创再植术。患有呼吸暂停综合征。

查体：患者颈项粗短，张口3指，甲颏距离5 cm，Mallampati 分级2~3 级。自述无高血压、糖尿病病史，无手术麻醉史。Hb 85 g/L。术前空腹6 h，预计患者无面罩通气困难，但可能存在插管困难，准备管芯、异形喉镜、喉罩、光导丝等困难插管工具备用。

患者入手术室时呼吸急促，烦躁不安，四肢厥冷。BP100/65 mm Hg，HR 123 次/分，SpO2 97%。立即开通静脉并行右颈内静脉穿刺置管，输入琥珀酰明胶1 000 ml，复方乳酸钠1 000 ml 后，生命体征渐趋平稳。静注**2mg、丙泊酚90 mg 后测试气道，面罩通气良好，随后注入**0.2 mg、***100 mg。

60 s 后置入喉镜，Cormach-Lehane 分级Ⅳ级，利用硬质管芯弯曲导管前段成60°，首次探插失败。更换异型喉镜，再次暴露，Cormach-Lehane 依然Ⅳ级，盲探插再次失败。随后立即充分供氧后置入4 号喉罩，充气后位置佳，通气良好，手控呼吸无明显漏气，听诊双肺呼吸音正常，PET CO2 波形正常。考虑手术时间预计4~5h，且术中可能更换手术**，故决定在喉罩联合光导丝引导下置入气管导管。

将7.5 号气管导管和光导丝用石蜡油润滑待用，并根据人体咽喉部的解剖特点，将光导管芯弯成合适的形状。麻醉机通气状态下，将用光导丝从气管导管连接管（气管导管连接管为将气管导管、喉罩通过螺纹管连接于麻醉机的直角形连接管，接头顶端有可通过纤维支气管镜或光导丝的小孔，用于纤维支气管镜检查或通过光导丝）连接头的小孔中置入。

当光导丝灯珠到达咽喉部时熄灭手术室光源，旋转、进退光导丝，在环甲膜处看见明显光亮时将光导丝置入气管内。开启手术室光源，将光导丝继续推进至光导丝尖端据门齿20 cm 为止，暂停机械通气，喉罩放气后小心退出。将准备好的气管导管在光导丝的引导下滑入气管内，退出光导丝，确定气管导管位置，机械通气，妥善固定气管导管（距门齿深度23 cm）。

操作完成后PET CO2 波形满意，听诊两侧呼吸音对称，气管导管位置良好。机控呼吸，手术时间5 h，患者完全苏醒拔除气管导管，安返病房。

讨论

使用光导丝处理困难气道时，可常规静脉快速诱导，充分去氮给氧，麻醉深度足够后，关闭手术室灯光，经口置入适度弯曲的光导丝，当观察到环甲膜处明显光亮时，推进光导丝即可进入气管内，在光导丝的引导下置入气管导管即可。本方法进行了适当的改进，具体方法为在诱导成功后先置入喉罩，连接气管导管连接管及麻醉机开始机控呼吸，在机控呼吸的同时通过气管导管连接管上的小孔置入光导丝，关闭手术室灯光，观察环甲膜处光亮程度，在最亮时推进光导丝进入气管内，小心退出喉罩，在光导丝的引导下置入气管导管。

本方法相对于常规光导丝操作的优点是在光导丝盲探操作的过程同时可以进行机控呼吸，降低了由于盲探操作缺氧时间，且操作简单，不需要多人辅助即可完成操作。本方法对气管导管无特殊要求，普通气管导管和加强型导管均可。相比盲探，其优点为可通过环甲膜处的光亮程度确定光导丝尖端和气管入口的位置关系，且可在置入光导丝的过程中不停止机械通气，防止盲探过程中缺氧发生。其虽然不能像纤维支气管镜一样在直视下置入气管导管，但设备简单，操作不复杂，成功率较高，适合紧急情况和基层医院处理困难气道。

此外，此方法还适用于某些特殊的患者，包括面罩通气困难、插管困难患者的急救等。在使用本方法中应注意：由于喉罩并不能有效地阻止反流和误吸，因此应禁用或慎用于饱胃患者;其他喉罩不能维持有效通气的患者，同样是选择的禁忌证;光导丝置入属于盲探性操作，操作者应熟悉咽喉部解剖结构，操作过程应该轻柔，防止造成损伤;应该根据患者年龄选择适当的型号的喉罩和气管导管，在特殊情况下对喉罩或气管导管型号进行适当的调整;对光导丝和气管导管进行适当的润滑，防止气管导管套囊破裂、光导丝折断或对组织造成不必要的损伤;在退出喉罩过程时维持光导丝的位置，防止不慎一并带出;由于使用本方法的多为困难气道，因此在操作成功后，应该妥善固定气管导管，防止术中或术后不慎脱落。为了更好地用于临床，需要更多的研究来比较此方法和其他困难气道处理方法的优劣性。

来源：临床麻醉学杂志2014年7月第30卷第7期