心境稳定剂不良反应的管理（下）

踏**牛

与实际发生的药物不良反应（AEs）相比，患者对于药物的态度及恐惧影响治疗依从性的情况更为常见。

针对心境正常的患者开展早期心理教育，如告知患者常用精神药物副作用的相关信息，可能有助于调整患者针对药物的态度和信念，进而改善治疗依从性。

即便在结构化的干预无法实施时，临床医师也应鼓励患者主动报告AEs。

很多AEs（包括恶心、腹泻及呕吐等）可以通过优化药物剂量，即使用最低有效剂量加以管理。复杂AEs则需多学科专家的介入。

认知副作用

认知损害可能对患者造成精神痛苦，进而损害治疗依从性。双相障碍（BD）患者的认知损害累及多个维度，且***于药物治疗；然而，针对BD患者的认知评估在临床中常常被忽略。事实上，医师应使用快速简捷的工具对BD患者的认知功能进行常规筛查，如COBRA量表。

对于认知功能显著受损的患者而言，在常规治疗的基础上联合认知矫正治疗是必需的。考虑药物自身的认知耐受性问题，联合此类项目可能为患者带来具有显著的受益。

皮肤症状

△ 痤疮

轻到中度痤疮可考虑局部使用水杨酸制剂，口服抗生素，针对女性患者的抗雄治疗，口服异维A酸，以及其他联合治疗。

△ 脱发

通常无需停药，毛发即可自行重新长出；停药也可逆转脱发的进程。

△ Steven-Johnson综合征或毒性中毒性表皮坏死松解症

用药前预先筛查相关HLA等位基因，可避免上述危及生命的副作用。作为生物标志物，这一方法已应用于临床实践。

△ 银屑病

局部外用激素、角质松解剂及维生素D类似物，口服类视黄醇，联合补骨脂素及紫外线疗法，以及甲氨蝶呤。对于难治性银屑病患者，应考虑停用锂盐，换用另一种心境稳定剂。

内分泌系统

△ 高催乳素血症

通常无症状。临床后果可能在用药早期出现，也可能在用药较长时间后伴随其他严重躯体疾病而出现。一些心境稳定剂在此方面具有保护作用，或对催乳素水平无显著效应，如锂盐及丙戊酸盐（VPA）。

△ 甲状旁腺问题

鉴于锂盐治疗的患者中，甲状旁腺发生改变的比例被低估，因此血钙（以及甲状旁腺素[PTH]）应被纳入常规实验室检查。

△ 多囊卵巢综合征（PCOS）

医师应考虑VPA与女性患者PCOS之间的相关性，后者与包括肥胖、糖耐量异常、高胰岛素血症及血脂异常在内的代谢问题相关，从长远来看与内分泌恶性肿瘤也具有相关性。女性患者使用VPA单药或联合治疗时，应常规对PCOS开展监测。

△ 甲状腺问题

对于使用锂盐治疗的患者，若为年龄＞45岁的女性，建议每3-4个月常规监测TSH及FT4；其他患者宜每6-12个月监测一次。对于使用锂盐治疗前既已接受甲减治疗的患者，锂盐治疗开始4-8周后即应复查血TSH及FT4。此类患者通常需要甲状腺激素替代治疗。

胃肠道

△ 高血氨症

及时停用VPA即可逆转。

△ 肝功能

在使用高剂量抗惊厥药或联用不同抗惊厥药之前，医师应对肝功能进行监测。老年患者出现肝脏AEs的风险更高。

△ 恶心、腹泻及呕吐

锂盐治疗中较常见，程度一般较轻。调整锂盐的剂量或许有帮助，但要注意：这些症状也可能是锂盐中毒的症状。因此，血锂浓度的问题也需要考虑。

△ 胰腺炎

停用VPA后，轻度胰腺炎即可逆转。

血液系统

△ 开始卡马西平（CBZ）治疗

在启动CBZ治疗前，应进行全套血细胞计数检查；对于白细胞低于正常值或处于正常下限的患者，应持续监测12周。只有在白细胞＜3000/mm3，中性粒细胞＜1000/mm3，或在任何程度白细胞下降的基础上发生感染时，才应停用CBZ。

对于使用CBZ的儿童而言，1mg/d的叶酸可改善与CBZ相关的血细胞异常，这一效应与体重无关。然而对于成人而言，尚无推荐的最优剂量。

△ 血小板减少

使用VPA治疗的女性应密切监测全血细胞计数，尤其是当血药浓度＞80 mg/mL时。对于老年人而言，这一点尤其重要，这一群体可能需要减量。

免疫系统

△ 严重皮疹

绝大部分情况下，立即停药可以解决这一问题。

△ 系统性红斑狼疮（SLE）样综合征

该情况往往由CBZ治疗所引起，在停药后可完全逆转。

代谢问题

△ 心血管风险

精神科医师应与初级保健医师展开合作。然而，病情的严重性（如自知力部分、阈下抑郁症状等）可能使情况复杂化。因此，将精神科治疗与躯体病治疗无缝对接的特殊医疗模式或有必要。

△ 代谢综合征与体重增加

对于使用VPA的患者而言，建议持续监测体重、BMI及血压。鉴于双相障碍患者通常较早即显现出代谢问题，人们应开展针对心血管危险因素的系统筛查及治疗，这一过程与具体所使用的治疗手段无关。对于已经共病肥胖的双相障碍患者，宜使用对体重无影响或降低体重的药物。遗憾的是，很多有效的治疗药均可导致体重增加。行为层面上的体重管理手段或可用于这些患者。

神经系统

△ 高血氨性脑病

VPA所致高血氨性脑病需要停药，这一点已形成共识；此外，其他多种手段也被成功用于此种情况的治疗，如肉碱、乳果糖、新霉素及限制蛋白摄入。若血氨浓度超过400 μmol/L，或在高氨血症后继发显著的临床症状，应及时进行血液透析，以降低血氨水平。

△ 震颤

β受体阻滞剂（如**）及维生素B6可有效减轻震颤。鉴于SSRIs可加重震颤，且对双相障碍患者的受益并不明确，应谨慎考虑换用其他药物的可能性。

肾脏

使用锂盐时应密切监测肾小球滤过率（GFR）。高龄患者尤其应密切监测，且其他肾脏损害的风险因素也应加以考虑。

若患者出现多尿及烦渴的表现，血锂浓度应维持在小于0.8mEq/L；若症状严重，可联用利尿剂（难治性病例可考虑使用吲哚美辛）。

性副作用

针对抗惊厥药性副作用的文献存在偏倚，因为这些研究主要针对的是癫痫患者，而这些患者本身即可能存在性方面的问题。相比而言，拉莫三嗪对性的影响相对较小。

一项新近发表的为期6周的随机双盲研究显示，对于存在锂盐相关勃起功能障碍的双相障碍患者而言，联用阿司匹林240mg/d或可改善这一不良反应。对症治疗方面，PDE-5抑制剂（西地那非、他达拉非及伐地那非）可能是唯一的选择。

致畸性

总体而言，相比于未暴露或暴露于单药的患者，产前暴露于抗癫痫药联合治疗的儿童认知及行为预后似乎更差；单药治疗时，VPA导致神经发育缺陷的风险高于其他制剂。处于生育年龄的女性应避免联合应用心境稳定剂或VPA治疗。锂盐致畸的风险并不确定，因此在妊娠期停用锂盐之前，宜谨慎权衡利弊。

结语

应鼓励患者主动报告AEs。早期心理教育可改善治疗预后。监测血药水平或有助于医师在有效性及耐受性中找到平衡点，尤其是在使用锂盐时。

金***堂

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