本帖最后由 nikkive 于 2015-3-8 22:29 编辑
本期有奖读图已圆满结束,各位老师们都诊断的非常完美。现根据回帖的接近性和完整性以及回答问题的先后顺序获奖名单如下:
综合考虑诊断:窦性心律 房性早搏呈二联律(部分未下传) 房性早搏伴室内差异性传导(房性早搏伴交替性心室内左右束支差异性传--由阿什曼现象引起 双侧束支交替性蝉联现象 房性早搏伴交替性右束支室内差异性传导 )
诊断依据:图上为同步记录,连续两张,图上基本心律为窦性,频发房性早搏与窦性构成房性早搏二联律,房性早搏的联律间期约为0.36秒,回归周期约0.92秒,都比较恒定。房性早搏下传心室呈现双侧束支类似交替性差异性传导图形,有些为间隔出现(完全性右束支型 完全性左束支型 左前分支型 不完全性左束支型)。
本例心电图为房性早搏二联律,回归周期明显长于联律间期,二者构成一长一短的周期,这个长短周期为房性早搏下传心室发生室内差异性传导提供必要的条件,也就是我们所说的阿什曼现象(Ashman现象),而房性早搏的心室波的联律间期约为0.36秒,已经落在前一个心搏的U波之后,通常不发生3相束支阻滞,因此本例的房性早搏的QRS波应该考虑是由阿什曼现象(Ashman现象)所致。为什么房性早搏差异性传导的QRS波呈左右束支交替性阻滞图形呢?这个可以用“双侧束支交替性蝉联现象”来解释。 房性早搏联律间期基本相等,早搏下传的QRS波形态基本为一次正常,一次呈右束支阻滞。原因可能是早搏出现右束支阻滞后,激动沿左束支下传(虚线)可能经室间隔迟后地逆向隐匿性激动右束支(粉色线),造成下一次早搏的右束支激动的正常前周期缩短(由图上正常的X,缩短至X-n)。随之右束支的不应期相对缩短,下一次早搏就又能和右束支共同下传。而隐匿性也随之消失,所以下一次早搏又出现正常波形(见附图-上),诊断为房性早搏伴交替性右束支室内差异性传导。 当第一个房性早搏下传时右束支处于不应期,激动只能沿左束支下传,然后通过室间隔隐匿性逆传至右束支使之除极,故其后的不应期随之缩短,当第二个房性早搏下传时,右束支刚刚渡过不应期,而左束支尚处于不应期中,激动只能沿右束支下传,房性早搏的 QRS波则呈现左束支阻滞波形。此时激动又可隐匿性地逆传至对侧左束支,由于左束支除极延迟,与其下一个窦性心搏的时距缩短,其后不应期也随之缩短,再一次房性早搏下传又呈右束支阻滞波形。如此交替循环,使得房性早搏伴左右束支阻滞波形反复交替出现(见附图-下),称为“交替性心室内差异性传导”。(参照吴祥老师--心律失常梯形图解法)
鉴别诊断:室性早搏等
临床意义:室内差异性传导是生理性传导变异,心搏出现较晚时一般消失,临床上的重要性主要是与室性心律失常相鉴别
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