有奖读图第41期-（截止到2015-03-01）----已公布参考答案

n****e

活动内容：心电图图例的判读与分析。
活动办法：由心电图版提供一份图例，发表在本期爱爱医杂志上，请广大爱爱医会员根据提示，在心电图版有奖读图主题帖中加密回复，便于评比。每月底由心电图版主们和风影、乐园超版（或邀请若干专业组老师），共同评选出三个奖项，在心电图版公布参考答案及获奖名单，并将结果公布在下一期爱爱医杂志上。（会员分析结果以参考答案的接近性和完整性以及回答问题的先后顺序为评选标准）。


奖项设置：
一等奖：奖励积分2个及爱医币50币。
二等奖：奖励积分1个及爱医币30币。
三等奖：奖励积分1个。

注：读图抢答过程中，为了公平起见，应大家要求，请大家在回复心电图时，给回帖进行加密500积分，谢谢！我们斑竹于下月的1日解密，供大家参考。

希望大家分析心电图时，尽量从以下四项分析。
    “              [hide=*00]   
1、【心电图诊断】
2、【心电图诊断依据】
3、【鉴别诊断】
4、【临床意义】
          [/hide]             ”          ----------------（注：可以直接**引号内的内容，然后填写其中，在00前的星号改成5变成500后点参与回复就是加密了）



患者    男    5岁    常规12导联心电图提示房性早搏，以下两张为患者动态心电图截图，请分析。    注： 只要参与的老师能画出梯形图均奖励5朵鲜花

D***x

     [hide0]   
斗胆诊断一个
1.心动过缓2.交界性逸搏3.室性逸搏
依据：在图一中可以看到正常心搏后伴有一个类似正常的QRS波群，并且在有些QRS波前面还能看到与正常心搏不用的P波，然后在后面的一些二联中，后面那个QRS波群变得宽大畸形，并且还有融合波的现象出现。而且正常心搏的心律较慢。
鉴别：交界性早搏伴室内差异传导
室性早搏
意义：发现心动过缓以及频发的逸搏心律早期提防血流动力学不稳定引起的诸多并发症。  
          [/hide]         

w****j

[hide00]               

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  [/hide]            

x****r

我来试试，
--------------------        [hide00]   
1.窦性心动过缓；2.房性早搏伴室内差异性传导；3.室性早搏；4.交界性早搏。
          [/hide]
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云**子

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心电图诊断
窦性心律
频发房早呈二联律，部分未下传，大部分伴室内差传
诊断及鉴别诊断
需要和多源或多形室性早搏鉴别，呈二联律未下传部分需要和窦性心动过缓鉴别。
从图2可见，提前的QRS形态呈LAFB及RBBB和LBBB形态，其前T波在II、III、AVF导联，T波后部见明显的切迹变形，与第二图中最后一个房早（也是最后一个QRS）前的T波对比明显不同，因为最后一个房早联律最长，房早P位于T波结束后，其T波在下壁导联可看到后部圆顿，切迹和变形现象消失。说明前面提前的QRS前的T波顶或T波后部位置藏有房早P波引起变形和切迹。而2图中倒数第2至6个QRS频率慢，但是其T波均有变形和切迹表现，说明不是窦性心动过缓，而是房早未下传二联律。


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2015-2-2 16:06 上传

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[readperm]150[readperm]
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比**足

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心电图诊断，窦性心律，频发性房性早搏二联律伴交替或间歇性左右束支阻滞型差异传导、有时未下传。
该图基本都是二联律形式，仅最下方图中有2次窦性基本心动周期，以此证明该房早是不完全代偿间歇，也证明图2 后部分是房早未下传。

g***e

积分不够。。。

g***e

没有资格呀

l***1

            

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图1：【心电图诊断】 房性早搏二联律、房性早搏伴差传。
【心电图诊断依据】 可见提前出现的P’波，形态与正常P波不一致，P’-R间期大于0.12秒，每隔一个正常心搏出现一个早搏，呈二联律，个别房早下传的QRS波形态宽大畸形，形成差传。
【鉴别诊断】 室性早搏。
【临床意义】偶发性早搏发生多年而无其它体征，亦无明显症状者，多无重要临床意义。这种情况，多见于健康人，多与情绪激动、疲劳、饱餐、饮酒和吸烟过量等因素有关，不需特殊治疗。
    若早搏发生频繁或呈多源性者，常是病理性的表现。见于动脉硬化、冠心病、风湿病、病毒性心肌炎以及某些药物(如洋地黄、奎尼丁、锑剂等)的影响。频发房性早搏，见于二尖瓣病变，甲状腺功能亢进或冠心病，尤其是多源性的，可能是房颤的前奏。房性早搏合并有其它心脏异常体征或心电图有其他异常变化者，多属病理性。

图2：【心电图诊断】 房性早搏二联律、房性早搏伴差传、房性早搏未下传。
【心电图诊断依据】可见提前出现的P’波，形态与正常P波不一致，P’-R间期大于0.12秒，每隔一个正常心搏出现一个早搏，呈二联律，个别房早下传的QRS波形态宽大畸形，形成差传；房早未下传：可见提前出现的P’波，形态与正常P波不一致，其后未见QRS波，提示房早未下传。
【鉴别诊断】室性早搏、房室传导阻滞、房颤。
【临床意义】偶发性早搏发生多年而无其它体征，亦无明显症状者，多无重要临床意义。这种情况，多见于健康人，多与情绪激动、疲劳、饱餐、饮酒和吸烟过量等因素有关，不需特殊治疗。
    若早搏发生频繁或呈多源性者，常是病理性的表现。见于动脉硬化、冠心病、风湿病、病毒性心肌炎以及某些药物(如洋地黄、奎尼丁、锑剂等)的影响。频发房性早搏，见于二尖瓣病变，甲状腺功能亢进或冠心病，尤其是多源性的，可能是房颤的前奏。房性早搏合并有其它心脏异常体征或心电图有其他异常变化者，多属病理性。

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d****e

恭喜您，此文入选爱爱医电子杂志2015年第2期，请点击2015年《爱爱医》杂志2月刊作者稿酬福利金领取处领取积分和鲜花，爱爱医杂志感谢您的支持，祝新年快乐！

绿**杨

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[de]

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原本是打算只看看各位老师的精彩回复，一时又管不住自己的手，全当是涂鸦了。
心电图分析；窦性P波房性异位性P'波交替出现，宽窄QRS波群呈长短间期交替出现，其前面都有相关P与P'波，可确定为室上性激动下传形成搏动。窦性P波下传为标准QRS波群，异位性房性P'波下传为宽大的畸形的左束支阻滞与右束支阻滞图形，电轴发生明显偏移。根据上述可诊断为窦性心律房早二联律。那么呈交替性左右束支阻滞图形如何解释呢？我认为是束支之间的隐匿传导，通常房性P'波提前出现恰逢右束支生理性相对不应期，激动由左束支下传除极左心室，然后又穿过间隔除极右室，在激动右室右束支时，恰逢右束支生理性相对不应期，形成隐匿传导，使右束支再次形成新的不应期。此时房早完成一次下传，出现长代偿间歇，经过长周期左右束支不应期恢复了传导的应激性，当窦性激动出现时激动得以顺利下传，QRS波群正常化。房早二联律连续出现，房性激动再次如期而至，出现长短周期，那么在长周期中 包括了左右束支不应期时间，原本右束支不应期长于左束支，发生了传隔隐匿传导，有形成了新的不应期，使右束支不应期再次延长，所以在长间歇中右束支不应期明显的长于左束支【如图三】，所以长周期中束支的应激期由于隐匿传导的缘故变得短了，在阿斯曼现象中，长周期应激期越长本周期不应期越长，长周期约短，本周期不应期相对变短。所以在本次房早来临时，长周期右束支应激期短于左束支，本周期左束支不应期长于右束支，发生左束支阻滞图形又称为束支间的阿斯曼现象。当周而复始持续下去形成左右束支交替性蝉联。【有的图形变化可能不明显这与隐匿传导的深度有关系，】【图二中多画了一次房早见谅】
诊断；1 窦性心律；2 房早二联律；3 房早未下传；4 左右束支交替性蝉联；
鉴别诊断；房早伴差传 ；室早二联律
临床意义；在于有效的控制原发病，控制房早。房早伴左右束支交替性蝉联有多大的价值还是限于心电内心电现象的探索。
以上个人见解，仅供参考。

w****i

没有资格呀

秋*

[hi]心电图诊断：房早二联律伴差传，部分未下传。
鉴别诊断：差传与室早：室早前无相关P波，而此图畸形QRS波前基本都可以看到房性P波。
差传与快频率依赖型束支阻滞鉴别：本图房性P波出现较早，考虑差传可能性大。
试着画了个梯形图，画的不好，各位老师见笑了。[/hide]

x***g

窦性心律
房性早搏二联律，部分呈差异性传导

n****e

非常感谢楼上各位老师们的参与    谢谢     现全部解密   欢迎大家继续讨论

本期有奖读图还是8号公布参考答案

n****e

本期有奖读图已圆满结束，各位老师们都诊断的非常完美。现根据回帖的接近性和完整性以及回答问题的先后顺序获奖名单如下：

第一名：绿州胡杨   比上不足

第二名：云的影子   lms81

第三名：秋土       wjjhywj

综合考虑诊断：窦性心律   房性早搏呈二联律（部分未下传）   房性早搏伴室内差异性传导（房性早搏伴交替性心室内左右束支差异性传--由阿什曼现象引起     双侧束支交替性蝉联现象   房性早搏伴交替性右束支室内差异性传导 ）   

诊断依据：图上为同步记录，连续两张，图上基本心律为窦性，频发房性早搏与窦性构成房性早搏二联律，房性早搏的联律间期约为0.36秒，回归周期约0.92秒，都比较恒定。房性早搏下传心室呈现双侧束支类似交替性差异性传导图形，有些为间隔出现（完全性右束支型  完全性左束支型  左前分支型 不完全性左束支型）。

   本例心电图为房性早搏二联律，回归周期明显长于联律间期，二者构成一长一短的周期，这个长短周期为房性早搏下传心室发生室内差异性传导提供必要的条件，也就是我们所说的阿什曼现象（Ashman现象），而房性早搏的心室波的联律间期约为0.36秒，已经落在前一个心搏的U波之后，通常不发生3相束支阻滞，因此本例的房性早搏的QRS波应该考虑是由阿什曼现象（Ashman现象）所致。为什么房性早搏差异性传导的QRS波呈左右束支交替性阻滞图形呢？这个可以用“双侧束支交替性蝉联现象”来解释。   

   房性早搏联律间期基本相等，早搏下传的QRS波形态基本为一次正常，一次呈右束支阻滞。原因可能是早搏出现右束支阻滞后，激动沿左束支下传（虚线）可能经室间隔迟后地逆向隐匿性激动右束支（粉色线），造成下一次早搏的右束支激动的正常前周期缩短（由图上正常的X，缩短至X-n）。随之右束支的不应期相对缩短，下一次早搏就又能和右束支共同下传。而隐匿性也随之消失，所以下一次早搏又出现正常波形（见附图-上），诊断为房性早搏伴交替性右束支室内差异性传导。

   当第一个房性早搏下传时右束支处于不应期，激动只能沿左束支下传，然后通过室间隔隐匿性逆传至右束支使之除极，故其后的不应期随之缩短，当第二个房性早搏下传时，右束支刚刚渡过不应期，而左束支尚处于不应期中，激动只能沿右束支下传，房性早搏的QRS波则呈现左束支阻滞波形。此时激动又可隐匿性地逆传至对侧左束支，由于左束支除极延迟，与其下一个窦性心搏的时距缩短，其后不应期也随之缩短，再一次房性早搏下传又呈右束支阻滞波形。如此交替循环，使得房性早搏伴左右束支阻滞波形反复交替出现（见附图-下），称为“交替性心室内差异性传导”。（参照吴祥老师--心律失常梯形图解法）

鉴别诊断：室性早搏等

临床意义：室内差异性传导是生理性传导变异，心搏出现较晚时一般消失，临床上的重要性主要是与室性心律失常相鉴别

绿**杨

nikkive 发表于 2015-3-8 21:19
本期有奖读图已圆满结束，各位老师们都诊断的非常完美。现根据回帖的接近性和完整性以及回答问题的先后顺序 ...

我觉得水景老第一名当之无愧，严帅哥是不是写错了？

n****e

绿州胡杨 发表于 2015-3-8 22:02
我觉得水景老第一名当之无愧，严帅哥是不是写错了？

水景老师诊断及梯形图都非常棒

但是这次的图主要叙述原理，胡杨老师文字叙述的很完美   呵呵

发的附图及文字都是参照黄婉老师的书及吴祥老师的书综合而来的

比**足

绿州胡杨 发表于 2015-3-8 22:02
我觉得水景老第一名当之无愧，严帅哥是不是写错了？

你分析全面，绘图美观，诊断正确，我也首先是你绿洲胡杨！我现在家中繁忙，能参与答题已经算是不容易了，没有时间阐述发生机制呵。
不过，在**草瞄了一眼中，看到胡杨诊断有：左右束支交替性蝉联，蝉联 二字这里用的不妥，应该至少指当连续出现的差异传导。