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本帖最后由 kangjing_dr 于 2014-11-21 18:08 编辑
一般情况:李某某之女,性别:女,年龄:26天,民族:满族,病史陈述:母亲。 主诉:吐沫3天,发热伴腹泻2天。 现病史:患儿于三天前,无明显诱因出现吐沫,无咳嗽,咳痰。其母亲未在意,患儿于二天前突然出现体温升高,最高为38.6°C,无抽搐,并伴有腹泻,稀水样,浓绿色便,有奶瓣,无脓血、恶臭。病期间哭闹不止,睡眠一般,进食量较前少,尿量未知。为求系统治疗急来我院,门诊以“发热待查”收入NICU。 既往史:否认任何既往疾病病史。 母婴史:母亲G3P2,母孕40周,产程未发,因“瘢痕子宫”行剖宫产娩出,出生体重:4.05KG,否认胎膜早破史,胎盘、期待、羊水未诉异常。生后哭声强、皮肤红润,Apgar评分不详,母乳喂养。 家族史:母亲30岁,血型AB型,孕检规律,平素低血压,未系统治疗;父亲29岁,血型不详,身体健康。父母非近亲结婚,否认近期传染病接触史,否认药物、食物过敏史,否认家族遗传病病史,其姐姐40余天因“先心病”死亡。 入院查体: 体温:37.8°C,脉搏:107次/分,呼吸:45次/分,血压:94/68mmHg。一般状态尚可,反射尚可,易激惹,泪较少,皮肤红润,弹性尚可。颅面、口唇无发绀,脐周、后背可见皮疹散在粟粒大小,红色皮疹,略突出皮肤表面,压之不褪色。头颅外形正常,前囟平坦、张力不高。双眼外观正常,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。呼吸正常,鼻煽(-),三凹征(-)。口腔黏膜光滑,双肺呼吸音略粗,未闻及干湿啰音。心音有力,律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部外型正常,未见胃肠型及蠕动波。脐带已脱落,无渗血及渗液。腹部触诊柔软,肝脾肋下未触及,肠鸣音5-6次/分。手、足、颈、肢端无发绀。四肢肌张力正常,原始反射正常。CRT:3S。 入院诊断:新生儿感染?NEC? 辅助检查:血常规、便常规。胸片未见明显异常。 提问: 1.下一步的诊疗计划如何。 2.可能的诊断和鉴别诊断如何。 3.本病例腹泻的原因如何。 最终诊断结果: 游客,本帖隐藏的内容需要积分高于 1000 才可浏览,您当前积分为 0
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