晚期非鳞癌NSCLC患者的化疗选择

隔***尔

　　过去20年中，晚期NSCLC化疗的重大进展是含铂的两药联合方案成为一线标准治疗。ECOG1594研究显示，组织学类型和化疗药物疗效间无明显相关性。JMDB是首个揭示不同组织学类型与药物选择关系的前瞻性随机全球多中心Ⅲ期临床研究，其结果证实，在非鳞癌患者中，力比泰+顺铂治疗的患者生存期明显优于吉西他滨+顺铂治疗者。而在鳞癌患者中，吉西他滨+顺铂组生存期优于力比泰+顺铂。这提示NSCLC组织学类型与疗效显著相关，非鳞癌患者建议优先使用力比泰+顺铂做为一线化疗方案。
　　近年来个体化治疗飞速发展，EGFR突变和ALK融合基因主要发生在非鳞癌患者，在鳞癌中突变率极低，因此，美国**综合癌症网络（NCCN）指南推荐非鳞癌患者应检测EGFR突变和ALK重排，而对不吸烟等以外的鳞癌患者则不常规推荐检测。对于EGFR突变患者可选择EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）一线治疗，ALK阳性患者可选择ALK抑制剂治疗。但对于基因突变状态未知或阴性的患者，化疗仍是一线治疗的标准方案。
　　维持治疗是指晚期NSCLC患者在完成4~6个周期一线化疗后疾病稳定后的继续治疗，以进一步推迟疾病进展时间，改善患者生活质量。维持治疗可分为换药维持和同药维持。对于换药维持，研究证实应用力比泰（JMEN研究）和厄洛替尼（SATURN研究）维持可显著延长患者OS和PFS，其中，力比泰用于非鳞癌患者，而厄洛替尼则用于EGFR突变阳性患者。而对于同药维持，力比泰（PARAMOUNT研究）可使患者的疾病进展和死亡风险分别降低40%和22%，并延长生存期近3个月，目前，已被各指南推荐用于非鳞癌NSCLC患者的维持治疗。
　　此外，贝伐珠单抗单药也可用于非鳞癌NSCLC 维持治疗（ECOG4599 研究）。AVAPERL研究显示，对于非鳞癌患者的维持治疗，贝伐珠单抗联合力比泰较贝伐珠单抗单药维持可延长患者的PFS。但维持治疗也存在一定问题。一些药物改善PFS而非OS，且长期合并用药导致医药费用过高，加重患者经济负担。因此，应综合考虑生存优势、生活质量、药物毒性和维持治疗费效比，合理制定方案。