解读2014美国房颤新指南：十项点赞和一项批评

踏**痕

　　2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、美国心律学会（HRS）和美国胸外科学会（STS）联合发布了《2014年心房颤动患者管理指南》 。美国肯塔基州路易斯维尔浸信会医疗协会的电生理专家John M. Mandrola博士对该指南做了细致的分析和评价。
　　2014AHA/ACC/HRS房颤指南就在我手边，我读完了全部123页。接下来，我们将从10个类别研究一下这份指南，在这一过程中，我将结合社论，并力图用一到两段探讨每个话题。最后是我个人的评论。
　　让我们以一个比较激烈的、然而也容易被忽略的观点开始。
　　1.指南的本职工作是指导
　　指南介绍中指出：“指南旨在制定满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决策权须由医生和患者来掌握，而且必须充分考虑到患者的临床情况。”委员会主席、威斯康星大学Craig January医生也分享了他的宝贵经验：“指南会影响药物的使用方式，所以我们在推荐新药的时候非常谨慎，力求公平及证据充分。”
　　这两段陈述值得进一步强调：当指南变成印刷体时，以患者为中心的理念受到了威胁。给作者点赞。
　　2.一定程度上改变了非瓣膜性房颤的定义
　　非瓣膜性房颤指无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜或二尖瓣修复状况下出现的房颤。
　　3.心房扑动被特别强调
　　如今，心房扑动患者越来越多。随着人群中肥胖、睡眠呼吸暂停、房颤药物使用及高龄等因素的增加，典型房扑（即冗长的下腔静脉-三尖瓣环峡部[CTI]依赖的房扑）也逐渐增加。同时，左房导管消融领域的进展也加深了我们对非典型房扑的认识。
　　房颤指南强调了房扑/房颤的诊断，尤其是那些“粗糙”的房颤，因为这种房颤易误诊为房扑。
　　这是真实世界中一个常见的错误。另外，鉴别典型和非典型房扑对是否行消融术意义重大，因为前者容易消融，但后者不容易消融。
　　4．抗血栓治疗推荐
　　这是我所极力推荐的：“针对房颤患者，抗栓治疗应为基于全面评估卒中和出血风险及患者偏好后的共同决策的个体化治疗”。
　　以患者为中心的陈述非常出色，这一立场值得临床医师采纳。多谢。
　　卒中预防策略中的其他亮点：
　　 推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估风险，而非CHADS2；
　　 HAS-BLED, REITE和 HEMORR2HAGES等出血评分或有助于定义出血风险，但若作为特别推荐则证据不足；
　　 达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等非维生素K拮抗口服抗凝药（NOAC）可作为优先治疗药物。
　　 国际标准化比值（INR）不稳定的患者可考虑服用NOAC。
　　我的观点是，INR不稳定通常反应患者教育和/或治疗依从性的缺陷。这两点均不应成为换用NOAC的理由；
　　 在谈到涉及普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）的桥接管理时，针对“平衡卒中及出血风险”使用了强烈的措辞。
　　我认为桥接管理是件大事，我对这种提法表示高兴。
　　 需行支架植入术的房颤患者可考虑选择金属裸支架及双抗血小板治疗。
　　5.阿司匹林收效甚微
　　除了房颤卒中预防-1（SPAF-1）研究，尚无其他证据表明阿司匹林单药治疗可有效预防房颤患者卒中的发生。
　　BAFTA研究比较了大于75岁高危患者使用华法林及阿司匹林对卒中和出血的影响。研究结果表明，华法林组卒中风险较低，而出血风险与阿司匹林组相当。最醒目的是：华法林组和阿司匹林组颅内出血发生率分别为1.4%和1.6%。
　　我们同样质疑临床实践中使用阿司匹林预防低危患者，因为目前尚无针对阿司匹林预防低危房颤患者卒中的研究。
　　我们也渴望了解阿司匹林在低危患者中的应用。目前还没有针对阿司匹林在房颤低危患者中应用的研究，你知道吗？
　　6.华法林 vs. NOAC
　　值得注意的是，指南并未点明如何或为何在甄选药物。作者并未使用“优于”或倾向于推荐某一药物等字眼，而是指出各种药物的适应征、禁忌征以及期望值。
　　这一点非常好。医生和患者应有能力评价招募超过50，000人的临床试验，并且搞清楚一些显而易见的事实，比如卒中、出血及死亡。
　　7.左心耳封堵治疗：边走边看
　　指南的数个段落提到了经皮左心耳封堵装置，但未给予正式推荐。关于封堵手术的评论很有趣。由于手术技术不一致，左心耳封堵成功率存在高度差异，以及左心耳封堵装置对未来血栓事件的未知影响等因素，目前对于在心脏手术同时行左心耳封堵治疗未达成明确共识。我对左心耳封堵治疗系统性栓塞和卒中持有怀疑态度。
　　8. 心律控制
　　指南在心律控制方面没有提出令人感到意外的建议。以下四个方面还值得一提：
　　 急性心律控制：CCB vs. β受体阻滞剂？20世纪八九十年代关于急性心律控制的临床研究终点不一，样本量较小而且多为单中心研究。除非需要紧急控制心律或不能胃肠道给药，否则优先采用口服给药。
　　 谨慎使用***：指南中重申了***的药理作用，并且提到了最近的荟萃分析结果，***可能有害，因此在使用时需要注意治疗窗。
　　 放宽心律控制范围（＜110 bpm）是合理的：需要注意的是有症状的左心室功能保留的患者。需注意RACE-II试验的局限性，指南担心其结果可能不适用于更大范围的房颤患者。
　　 房室结消融合起搏为IIa类推荐：指南指出消融这种不可逆的过程获益和风险同在，敦促我们权衡房室结消融且有中重度收缩功能不全的患者采用心脏再同步化治疗（CRT）的获益。
　　9. 节律控制
　　指南明确提出房颤患者的节律控制必须个体化。使我印象深刻地是以下四项内容：
　　 房颤的可逆性病因有哪些？指南I类建议：在启动抗心律失常药物治疗之前，建议先治疗突发的或可逆的病因。这方面，我们处于两难的境地。过去的指南中，突发的或可逆的病因包括异位性房性心动过速、甲状腺机能亢进、急性酒精摄入、感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）或创伤等。解决这些问题可能治愈房颤。但现在我们知道，肥胖、睡眠呼吸暂停、高血压和代谢综合征也都是突发的或可逆的病因。所以，指南是要求我们在复律前治疗这些疾病吗？如果是这样的话，那么接受房颤药物和消融治疗的患者将大幅减少。但解决这些问题并不容易。例如，在高血压治疗中，充分改善生活方式之后仍需要药物治疗甚至肾脏交感神经消融术来控制血压。
　　 房颤消融推荐的巨大改变：房颤消融治疗已成为阵发性和持续性房颤的一线治疗方案。这一点与欧洲的房颤指南一致。
　　 III类推荐新增两项内容：1．不能接受抗凝治疗的患者不可以行房颤消融术；2．以避免服用抗凝药为唯一目的患者不可以行房颤消融。这两点对于电生理专家来说是显而易见的，但其他医生可能不太了解。所以新增这两项内容很好。
　　 不要忘记迷宫手术也是选项之一：单独或与其他治疗同时使用都是可选的。这是某些特定患者的可选治疗方式，值得添加。
　　10.特殊患者
　　 运动员：给运动员的两条特殊推荐：①随身携带抗心律失常药物（AADs）；②考虑将导管消融作为一线治疗。
　　 老年人：老年患者节律控制存在细微差别，应谨慎对待。但在我看来，对于老年房颤患者过于谨慎是不现实的。
　　 肥厚型心肌病（HCM）患者：指南指出，肥厚型心肌病和其他心脏疾病患者行房颤导管消融的成功率和并发症是相似的。但我没有发现这一点。我认为肥厚型心肌病的房颤患者消融是困难的，房颤复发和再次消融很常见。
　　 心衰合并房颤：在这方面有很多论述。值得注意的是非二氢吡啶类钙拮抗剂只推荐用于射血分数正常的心衰患者。
　　由于大多数新发房颤患者的射血分数不明确（通常至少是有短暂的收缩功能障碍），因此在急诊室和ICU中使用静脉用地尔硫卓需要重新评估。
　　11.一项批评
　　这个指南中没有多少我不喜欢的内容。但我确实发现有一个很明显的问题。指南中关于华法林抗凝治疗中有这样一句话：“尽管华法林有效性证据是强有力的，但是有几项局限性导致其未得到充分使用”。请注意“未得到充分使用”这个词，我们需要讨论一下共享决策的重要性，包括患者的偏好。这一描述破坏了个体化治疗的概念。
　　正确的华法林使用率应该是多少呢？答案是，他不取决于医生所认为应该达到的数字，而应该取决于患者认为所能达到的数值。这才是房颤治疗的真谛，患者的敏感偏好其重要作用。
　　但是我也不想太过苛责指南的制定者。将共享决策作为I类推荐已经是指南的一个巨大的进步。新指南更加体现了Harlan Krumholz博士（耶鲁大学）的名言：“最高质量的治疗是患者选择最适合他们价值观、偏好和目标的方案，而我们需要确保其决定并非出于无知或恐惧。”

余**忍

学习了，歇息

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学习了,学习了

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