发现昏迷1小时余，昏迷原因？（答案巳发）

冷*

该例是昨晚小武松的一例出诊。
女，41岁
代主诉:发现昏迷1小时余。
现病史:家属述1小时前睡梦中（约凌晨1点）发现病人鼾声呼吸，呼之不应，推之不醒，牙关紧闭。无恶心、呕吐、抽搐及二便失禁等症。急拨120入住。行车途中出现小便失禁。发病来持续昏迷，无呕吐。
玩往史:既往体健，无高血压、冠心病、糖尿病史，无慢支、肝炎及结核病史。无手术及外伤史。
个人史、婚育月经史、家族史:天特殊。
                               体格检查
         T35、5，P72，R18，BP147/85
    发育正常，营养中等，昏迷状，格拉斯哥评分5分（E1V1M3）。推之病房，查体不（匆忙之间，少了个“不”字，致歉）能合作。头颅如常，耳、鼻无异常分泌物。左侧瞳孔5、0mm，右侧4、0mm，对光反射消失。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸对称，双侧呼吸音粗，呼吸不规则，可闻及少量湿性啰音。心律72次/分，律齐，有力，无杂音。腹软，平坦，肠鸣音正常。四肢生理反射减退，双下肢巴比征阳性。余（一）。
    医技检查:暂保密。

作为咱们基层，在没有医技条件下，1、考虑什么病？依据是什么？
                                                                2、诊断脑疝的依据充分吗？为什么？

           （确诊病人，三天后揭密）

j**x

1  脑出血？（合并脑疝形成）
     昏迷状，两侧瞳孔不等大，对光反射消失，格拉斯哥评分5分，提示预后不良。
2  脑疝诊断成立
       病人有意识障碍，两侧瞳孔不等大，对光反射消失，呼吸不规则，可闻及少量湿性啰音，结合头部影像学检查，基本可以确诊。

阿**哥

    1.考虑什么病？

    该患者中年女性，既往体健无高血压、冠心病、糖尿病等病史，突然起病，持续昏迷，血压升高，双瞳孔扩大、不等大，对光反射消失，肺部可闻及少量湿性，罗音格拉斯哥评分5分（E1V1M3），双下肢巴比征阳性。考虑为：脑出血 脑疝。

    2.诊断脑疝的依据充分吗？为什么？

    该患者诊断脑疝的依据；患者有持续昏迷 ，双侧瞳孔扩大、不等大、对光反射消失，体温下降，血压升高，鼾声呼吸（提示舌根已下坠），罗音格拉斯哥评分5分（E1V1M3），双下肢巴比征阳性。

k****1

脑出血，脑疝
左侧瞳孔5、0mm，右侧4、0mm，对光反射消失，四肢生理反射减退，双下肢巴比征阳性，格拉斯哥评分5分（E1V1M3）。

绿**涯

考虑脑出血。
脑疝问题见得少，潜意识里没有颅高压表现如血压大幅增高，伴头痛、恶心呕吐等不应算作脑疝，等待答案解析。

y****n

考虑脑出血。
脑疝应怀疑，因为伴有呼吸不规则，如果i单纯瞳孔不等大倒不一定脑疝。

竹**长

考虑脑出血，
诊断脑疝证据不充分，如果有脑CT那就充分了

梁*

查体如何能合作？

某***学

   诊断：1、脑出血？    2、低血糖昏迷？     昏迷状，两侧瞳孔不等大，对光反射消失，格拉斯哥评分5分，提示预后不良。

         脑疝？   如果是脑出血就有可能是脑疝。  反正是进行性的出现    不是脑疝就是在脑疝进行中。。。。

         冷爷最喜欢玩名堂的，  按常规来考虑怕是会被你玩死。

l****6

1.首先要考虑脑血管意外:颅内出血或蛛网膜下腔出血.脑疝形成.依据:患者昏迷,双侧瞳孔不等大,对光反射消失,双下肢巴比征阳性;2,诊断脑疝的依据双瞳孔不等大,病理反射阳性.呼机不规则.

h****k

初步印象：（出血性）脑血管意外；（可疑）脑疝；昏迷待诊
依据：持续昏迷（格拉斯哥低于8分），巴比征阳性；瞳孔不等大；
问题：查体能合作与格拉斯征５分的关系？

余*笨

1.脑血管意外，考虑出血可能性大，或者蛛网膜下腔出血，但也不能完全除外突然大面积脑梗死吧。我就见过自己突然意识不清的大面积脑梗死患者。癫痫？2.低血糖昏迷，或者高渗性昏迷。3.心血管性昏迷，4.一氧化碳中毒，安眠药或者其他有害气体中毒。5.尿毒症，肝性脑病？甲状腺危象？

j****3

1.考虑什么病？
    该患者中年女性，既往体健无高血压、冠心病、糖尿病等病史，突然起病，持续昏迷，血压升高，双瞳孔扩大、不等大，对光反射消失，肺部可闻及少量湿性，罗音格拉斯哥评分5分（E1V1M3），双下肢巴氏征阳性。考虑为：
   1.  左侧 脑出血？ 脑血管畸形破裂出血？动脉瘤破裂出血？颅内肿瘤卒中？
   2.急性梗阻性脑积水？
   3.左侧大面积脑梗塞？

    2.诊断脑疝的依据充分吗？为什么？
    该患者诊断脑疝的依据；患者有持续昏迷 ，双侧瞳孔扩大、不等大、对光反射消失，双下肢巴比征阳性。

秋*

安静中起病，迅速出现的严重意识障碍，并没有库欣反应，却有脑疝应有的瞳孔变化，加上冷丁老师的病例通常不按常规出牌，所以我考虑为脑梗塞，可能为基底动脉尖综合症。

延**医

安静起病，中度昏迷，瞳孔大小不等对光反射消失，低温，血压略高，
大面积脑梗，甚至会考虑低血糖
脑疝还没往这边想

2****2

1.脑梗塞？ 2.诊断脑疝依据不充分。原因：没有医技做支持！

冷*

相互交流的方式真好。从中冷丁又发现了自己的不足。本以为脑疝就是临危状态下的那几个特殊疝:小脑幕切迹疝、枕大孔疝、大脑廉下疝等。谁知脑疝的定义要宽泛的多，复习一下。当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。
冷丁理解成了后一种。孤陋寡闻而又固步自封啊！
所以，不独高颅压的剧烈呕吐、高血压以及瞳孔改变是脑疝，而放射科来得更直接，中线只要偏移就可定脑疝。这么长时间了，基本概念还这么糊涂，惭愧呀！
而该例是脑出血，疑问不大，很高兴绝大多数爱友都答对了。而又有人受了冷丁的反忽悠。
静态下的脑出血相对少，而最近冷丁遇见了好几个，所以判断梗塞与出血尚需综合考量。该例的年龄应成为大家考虑出血的最主要因素。因为年轻，所以出血。而急诊故事里的那例，头痛（虽然不重）则成了冷丁考虑出血的理由。附上该病人的CT。

谱**干

见解 学习。

k****r

学习了。感谢冷丁老师的典型病例。