高血压（hypertension）

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　　1. 疾病概述

　　高血压是一种以动脉压异常升高为主要特征的心血管疾病。按病因分为原发性高血压和继发性高血压。前者占高血压的90%，称高血压病。目前病因尚不完全明确，大多数学者认为与遗传因素、环境因素等有关。高血压病患者多具有家族遗传史，与膳食因素、肥胖、精神过度紧张等因素有关，肾素-血管紧张素系统、高胰岛素血症、中枢神经及交感神经系统等均参与了血压的调节，与发生高血压有关。长期的高血压可致小动脉硬化，各脏器发生继发性病理改变，以心、脑、肾最为重要，出现心肌肥厚与扩大，脑小动脉硬化及肾细小动脉硬化。原发性高血压起病缓慢，多在40～50岁以上年龄发病。早期多无症状，以后随着血压明显升高出现头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠等症状。

　　按《1999年WHO/ISH指南》中将高血压定义为：未服抗高血压药物情况下，收缩压≥18.7kPa(140mmHg)和（或）舒张压≥12.0kPa(90mmHg)。并根据血压升高的程度、危险因素的数量、靶器官损害的程度以及并存的临床情况将高血压危险量化分为四级，为低危、中危、高危、极高危组。男性年龄＜55岁，女性年龄＜65岁，高血压1级，无其他危险因素者，属低危组。高血压2级或1～2级同时有1～2种危险因素为中危组。高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素兼患糖尿病或靶器官损伤者或高血压水平3级，无其他危险因素患者属高危组。高血压3级同时有1种以上危险因素，或高血压1～3级并有临床相关疾病为极高危组。

　　高血压的治疗包括非药物治疗和药物治疗。非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，以达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险。

　　2. 治疗用药

　　当前用于降压的药物主要为以下六类，即利尿剂、β受体阻断剂、ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙拮抗剂和α1受体阻断剂。此六类即为一线降压药。

　　（1）利尿剂：利尿剂主要用于轻、中度高血压，尤其在老年高血压或并发心力衰竭者，但痛风患者禁用，糖尿病和高血脂患者慎用。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。药物可选择使用氢**、吲哒帕胺、**仅用于并发肾衰竭时。

　　（2）β受体阻断剂：β受体阻断剂主要用于轻、中度高血压，尤其在静息时心律较快（＞80次/分）的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。可选用美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。

　　（3）钙拮抗剂：钙拮抗剂可用于各种程度的高血压，尤其在老年高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定型心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平缓释片、硝苯地平控释片、氨氯地平等。

　　（4）ACEI：ACEI主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全，肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄，肾衰竭（血肌酐＞265μmol/L或3mg/dl）患者禁用。可以选择使用以下制剂：卡托普利、依那普利、贝那普利等。

　　（5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗剂，例如氯沙坦、缬沙坦等。适用和禁用对象与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。

　　（6）α1受体阻断剂：是一种安全有效的降压药物，它主要通过选择性阻断血管平滑肌突触后膜的α1受体，舒张小动脉、小静脉，降低外周血管阻力而降低血压，它的主要优点为不影响糖代谢，而且还具有改善脂代谢，减轻前列腺增生患者的排尿困难症状。主要不良反应为直立性低血压，故老年人慎用。常用药为特拉唑嗪。

　　3. 常用处方及说明

　　为提高降压疗效，减少不良反应，合并用药两种或多种。每种药物剂量不宜过大，配伍应有其药理学基础而发挥协同作用，目前认为比较合理的配伍有以下5种。

　　（1）ACEI（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）与利尿剂

　　处方举例：

　　依那普利    每次10mg   每日1次    口服

　　吲哒帕胺    每次1.25mg    每日1次   口服

　　说明：此方适用于轻、中度高血压或有肾功能、心功能不全者，利尿剂促进排钠而起降压作用，但易激活肾素-血管紧张素系统（RAS）而限制降压；ACEI则对抗RAS的激活，减轻醛固酮增加，从而减少水钠潴留，且ACEI保钾补偿了利尿剂的排钾，二者联用副作用减少，降压作用增强。

　　（2）钙拮抗剂与β受体阻断剂

　　处方举例：

　　氨氯地平    每次5mg    每日1次    口服

　　比索洛尔    每次2.5mg   每日1次    口服

　　说明：二氢吡啶类钙离子拮抗剂扩张动脉血管，降低心脏后负荷，而有轻度增加心律的作用。β受体阻断剂有负性肌力及减慢心律的作用，两药联合，副作用减轻，降压作用增加。

　　（3）ACEI与钙拮抗剂

　　处方举例：

　　依那普利    每次10mg    每日1次    口服

　　氨氯地平    每次5mg    每日1次    口服

　　说明：钙离子拮抗剂与ACEI联用，ACEI既可抑制前者对RAS的激活作用，又显著降低外周血管阻力，给肾脏带来额外的好处。有研究指出，两药联用能更好减轻早期肾脏损害的蛋白尿，降压作用增强。

　　（4）利尿药与β受体阻断剂

　　处方举例：

　　氢**    每次12.5mg    每日1次    口服

　　比索洛尔    每次2.5mg     每日1次    口服

　　说明：小剂量利尿剂和β受体阻断剂可为降压治疗的首选药物，二者已被大规模临床试验证实可改善预后，降低死亡率和预防心血管事件发生。β受体阻断剂能抵消利尿剂导致的交感神经兴奋性增加及RAS激活作用，而两种药物剂量减少，副作用减少。

　　（5）α受体阻断剂与β受体阻断剂

　　处方举例：

　　特拉唑嗪    每次4mg    每日1次    口服

　　比索洛尔    每次2.5mg    每日1次    口服

　　说明：α受体拮抗剂使外周血管阻力降低，心输出量略有回升或不变，改善血脂代谢。对心律无影响，β受体阻断剂减慢心肌收缩力，减慢心律，增加外周血管阻力，两者在作用机制上，互相补充，从而减少不良反应，增加降压作用。

　　4. 药物治疗进展

　　近年来根据大规模多中心的临床试验，提高了对高血压药物治疗的认识，认为应采取以下原则。

　　（1）采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效。

　　（2）为了有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内降压稳定，并能防止从夜间较低血压至清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。提倡使用1天1次给药而有持续24小时降压作用的药物，其降压谷峰比值＞50%，从而增加患者治疗的依从性。

　　（3）为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不佳时，可以采用两种或两种以上药物联合治疗。

踏**痕

对于高血压的治疗讲解的挺详细。