上腹部持续性胀痛查因

博*

女患，60岁，上腹部持续性胀痛20余天入院。
入院前20余天，无明显诱因出现上腹部胀痛，逐渐加重，伴阵发***痛；恶心，呕吐，吐物为胃内容物，每日3—4次；有腹泻，泻物为黄色水样，每日5—6次；同时发热，体温最高达39℃，伴畏寒，无寒战；纳差，乏力明显。就治本地某医院，拟诊“急性胃肠炎”，予以抗感染、补液、解痉止痛等治疗，腹痛、腹胀无好转，仍发热，且腹痛遍及全腹，腹胀进行性加重。
于发病约1周后收住该院，抽腹水化验。
腹水常规：稍浑浊，有核细胞计数1180×106/L,分叶核45%，淋巴细胞55%；腹水生化：总蛋白19.3g/L, 白蛋白12.7g/L，糖11.6mmol/L。诊断为“原发性腹膜炎”，先后给予头孢曲松，头孢他定抗感染治疗，腹痛略见减轻。
体温恢复正常5天后，再次出现发热至38℃以上，腹痛、腹胀亦再次加重。转住我院进一步诊治。患者发病以来，无明显盗汗及体重下降表现。
患者患“高血压病”10余年，间断服用“降压灵片”，“复方利血平片”治疗，治疗期间未规律监测血压，自诉平常血压波动在130/90～150/100mmHg之间。
诊断“2型糖尿病”近8年，间断服用“消渴丸”治疗，偶在本地诊所快速血糖仪监测空腹血糖，一般波动在7～8 mmol/L。患“慢性乙型肝炎”14余年，1年前在我院确诊为“乙肝后肝硬化”，予拉米夫定抗病毒治疗。5年前因诊“宫颈癌”在省妇幼保健院行根治性子宫切除术。
入院查体：T：39.2℃ P:100次/分 R:22次/分 Bp：100/80mmHg神志清，精神差；口唇、舌面干燥，皮肤巩膜未见明显黄染；浅表淋巴结未及肿大；双颧部皮下毛细血管扩张，肝脏可疑。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。
心界无扩大，心律齐，HR:100次/分，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹部明显膨隆，左右基本对称，下腹正中陈旧术痕，腹壁静脉显露，轻度扩张迂曲，腹式呼吸不明显，未见胃肠型及蠕动波；腹壁尚软，无明显肌紧张，右中下腹压痛（＋）性，尤以右下腹为甚，反跳痛（＋）性；肝脾触诊不满意；全腹叩诊呈浊音；听诊肠鸣音2～3次/分。双下肢无可凹性水肿，神经病理征（－）性。
辅助检查：血常规：红细胞计数3.45×1012/L，Hb98g/L，白细胞计数5.52×109/L，血小板计数88×109/L，中性粒细胞75.2%。HBsAg（＋）性, HBeAg（＋）性,抗- HBc（＋）性,ALT19U/L,总胆红素22.8μmol/L，白蛋白29g/L。凝血酶原时间15.7s,国际标准化比率1.48。
腹水常规：淡血性，红细胞计数2560×106/L，有核细胞计数110×106/L，Rivalta实验（＋）性。腹水涂片及抗酸染色（－）性，细菌培养（－）性，脱落细胞学检查（－）性。
腹部X线平片：肠腔内广泛积气积液，多发小液平，提示肠梗阻。腹部B超：肝硬化，腹水，胆囊壁毛糙增厚，脾大。
腹部CT：肝硬化，大量腹盆腔积液，脾大，未见包块。胸部X线平片：两下肺炎症，左侧胸腔积液。
入院后以“原发性腹膜炎”继续给予抗感染治疗，选用头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）＋替硝唑静注，治疗5天患者仍持续发热，体温波动在39～39.5℃间。腹痛明显，但对症治疗可缓解。
全身感染中毒症状不明显。再次腹穿，腹水常规：黄色，混浊；红细胞计数4320×106/L，有核细胞计数440×106/L，中性粒细胞80%，淋巴细胞20%，Rivalta实验（＋＋）性。
该患目前最可能的诊断？

白**琪

考虑各种原因导致的腹膜炎（渗出性），不排除肠梗阻、肝硬化腹水导致。分析：“腹部X线平片：肠腔内广泛积气积液，多发小液平，提示肠梗阻。腹部B超：肝硬化，腹水，胆囊壁毛糙增厚，脾大”。Rivalta实验（＋＋）：考虑渗出性反应，炎症（一般腹膜炎或结核性腹膜炎（虽然抗酸染色阴性仍不能完全排除））或非炎症（既往乙肝、宫颈癌病史，不能排除恶性疾病可能）。明确诊断，尚需完善各项检查如结核菌素实验，结核抗体、肿瘤标记物。B超、CT、强化CT 等。还望楼主及时跟进临床检查，以便明确诊断。

张***0

考虑恶性疾病