他汀类药物和贝特类药物联合治疗是否值得推荐？

灵***音

近年来，对于混合型高脂血症，特别是一些伴有代谢综合征2型糖尿病（T2D）患者，在调脂治疗中，是否应该采用汀类药物和贝特类药物联合治疗的策略，仍然存在着较为广泛的争议。特别是，曾有报道显示：与吉非贝特相比，非诺贝特与他汀类合用发生肌病不良事件的报道已经显著减少。那么，非诺贝特与他汀类联合使用是否对于部分调脂治疗的患者来说是值得推荐的呢？

7月16日，Medscape邀请了美国南卡罗来纳州Presbyterian药学院主任临床药师南希（Nancy）药学博士就此问题进行了专门回答。那么，如何对待两类药物联合应用的问题？哪些患者可能受益于他汀类和贝特类的药物组合治疗呢？

Nancy博士指出：现有研究已充分证明了低密度脂蛋白（LDL）胆固醇升高的患者服用他汀类药物治疗可以降低死亡率。因为，LDL是调脂治疗管理中最主要治疗的治疗目标[1-4]。他汀类药物被认为是降低低密度脂蛋白胆固醇的一线药物，并提供了降低患者心血管疾病（CVD）风险的一级和二级预防[3,4]。

然而，其他类的降胆固醇药物，特别是贝特类药物作为单一疗法或与他汀类药物组合使用的证据并不充分。因此，有时很难解释混合血脂异常的最佳治疗策略。虽然使用贝特类药物心血管获益还未得到证实，但某些高甘油三酯血症患者使用贝特类与他汀类药物的联用治疗仍然被推荐。

FIELD研究[5]评估了非诺贝特对心血管疾病的影响。该研究纳入了T2D患者，无论是否伴有代谢综合征。代谢综合征确定的标准为T2D患者至少满足以下2个条件：实施降压治疗的高血压患者或平均血压≥130/85 mmHg的患者；高密度脂蛋白（HDL）胆固醇水平男性＜40 mg/ dL或女性＜50 mg/dL，甘油三酯（TG）水平＞150 mg/dL，或腰围增加的患者。

研究发现，无论患者是否存在代谢综合征，非诺贝特对心血管疾病风险降低的影响是相似的。然而，当与安慰剂组的患者相比，非诺贝特显著降低了HDL降低和T***平≥204 mg/dL患者的CVD事件发生率，并有统计学意义。该结果支持了之前的研究结果[6,7]

在另一项被称为控制糖尿病患者心血管风险行动（Action to Control Cardiovascular Risk Diabetes，ACCORD）的试验研究中[8]，对2型糖尿病患者使用他汀类单药治疗与他汀类联合贝特类药物的心血管病事件发生率进行了比较。主要终点是首次发生严重心血管事件。入组患者被随机分配到接受辛伐他汀联合安慰剂或非诺贝特两组。合用非诺贝特组与合用安慰剂组相比，严重心血管事件未显著下降，年事件发生率分别为2.2％和2.4％。亚组分析显示，T***平≥204 mg/dL和HDL水平≤34 mg/dL的患者从联合非诺贝特治疗中受益最多，有协同治疗相互作用的趋势。这项研究分析还显示，有6个亚组的疗效有显著的药物间相互作用，男性的事件发生率降低了16％，而女性的事件发生率却升高了38％[9]。

迄今为止，还没有足够的统计学和临床证据支持在T2D患者的调脂治疗时，在他汀类治疗中推荐常规加入贝特类药物。

目前，有关这一问题的文献评价研究结论显示：在他汀类药物治疗剂量最大化之后，对于那些T***平仍＞200 mg/dL、HDL水平仍＜35 mg /dL的患者，加用贝特类药物可能是一个合适的选择。而按照ACCORD试验的结果，还需要谨慎留意贝特类药物对女性可能产生的负面影响。

Nancy博士最后表示：这些治疗推荐在美国胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组Ⅲ（ATP III）的指南中[3]和美国内分泌学会实用临床指南[4]中均有相关规定。

参考文献

1.Mills EJ, Rachlis B, Wu P, Devereaux PJ, Arora P, Perri D. Primary prevention of cardiovascular mortality and events with statin treatments: a network meta-**ysis involving more than 65,000 patients. J Am Coll Cardiol. 2008; 52:1769-1781.

2.Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al; JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med. 2008; 359:2195-2207.

3.Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-2497.

4.Berglund L, Brunzell JD, Goldberg AC, et al; Endocrine Society. Evaluation and treatment of hypertriglyceridemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:2969-2989.

5.Scott R, O'Brien R, Fulcher G, et al; Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) Study Investigators. Effects of fenofibrate treatment on cardiovascular disease risk in 9,795 individuals with type 2 diabetes and various components of the metabolic syndrome: the Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) study. Diabetes Care. 2009;32:493-498.

6.Manninen V, Tenkanen L, Koskinen P, et al. Joint effects of serum triglyceride and LDL cholesterol and HDL cholesterol concentrations on coronary heart disease risk in the Helsinki Heart Study. Implications for treatment. Circulation. 1992;85:37-45.

7.Secondary prevention by raising HDL cholesterol and reducing triglycerides in patients with coronary artery disease: the Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) study. Circulation. 2000;102:21-27.

8.ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam MB, et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010; 362:1563-1574.

9.Ginsberg HN. The ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) lipid trial: what we learn from subgroup **yses. Diabetes Care. 2011;34 Suppl 2:S107-S108.