院内糖尿病护理问题及对策管理

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院内糖尿病护理问题及对策管理

中日友好医院内分泌科 赵芳

一、血糖护理的重要性

（一）院内血糖护理的目标人群

院内血糖护理的目标人群主要是糖尿病患者和所有非糖尿病的高血糖、低血糖的住院患者。从美国国家数据库 39 个医疗中心的电子病历中获得的信息：调查分析了自 2000 年 1 月到 2005 年 12 月 16534 例因急性心肌梗塞入院患者的血糖控制模式和胰岛素治疗方案， 4940 例（ 30 ％）患者确诊糖尿病，近半数（ 2412 例，49 ％）入院后 24 小时的平均血糖值 >200 mg/dL ；在整个住院期间， 34 ％的糖尿病患者平均血糖值 >200 mg/dL ，而 61 ％的患者平均血糖在 110 至 200 mg/dL ，只有 5 ％的患者维持平均血糖 <110 mg/dL ；在非糖尿病患者中，在第一个 24 小时有 8 ％的患者平均血糖 >200 mg/dL ，在整个住院期间， 4 ％的患者平均血糖值 >200 mg/dL ，而 65 ％的患者平均血糖在 110 至 200 mg/dL ， 31 ％ 的患者维持平均血糖 <110 mg/dL ；糖尿病患者血糖在 140-200mg/dl 之间的占 78% ，而非糖尿病患者血糖在 140-200mg/dl 的占 26% 。

（二）院内高血糖的危害

高血糖可以诱发氧化应激反应导致的细胞组织损伤，影响免疫系统、心血管系统和神经系统功能。高血糖可以延长凝血时间，推迟伤口的愈合，加重炎症反应，破坏内皮细胞的功能。高血糖毒性作用可以增加住院患者不良预后的风险，特别是对重症、围手术期、心肌梗塞、缺血性脑卒中等患者。长期的血糖大于 10mmol/L 时会显著增加并发症的风险。

高血糖还增加重症患者的死亡风险。血糖在 88-99mg/dl （ 4.4-5.5mmol/L ）的患者院内的死亡率最低在 9.6% ，当平均血糖超过 300mg/d （ 16.7mmol/L ），患者死亡率却高达 42.5% 。新诊断的院内高血糖患者的预后更差，院内死亡率显著高于糖尿病患者（ 16% vs 3.0% ）和血糖正常者（ 16% vs 1.7% ）。

院内高血糖可以增加患者的死亡率。心血管相关死亡率是非心血管相关死亡率的近 7 倍，随着平均血糖水平增高，住院患者死亡率逐渐增加。

（三）院内低血糖的危害

通常低血糖会使患者出现交感神经兴奋症状和神经系统缺糖的表现，严重低血糖还会严重影响神经系统功能，甚至引起脑卒中或者昏迷。美国加州大学对 1980-2007 年间北加州 16667 例老年2型糖尿病患者的调查发现，需要住院治疗的严重性低血糖事患者，发生痴呆的风险性增高， 1465 例（ 8.8% ）患者发生过至少 1 次低血糖，随访中 1822 例（ 11.0% ）患者出现痴呆， 250 例（ 16.9% ）有低血糖病史的患者被诊断出痴呆。

对于当前的情况，大多数护理工作者对低血糖的警觉和熟悉程度较低，对低血糖的处理程序也远不如处理高血糖清晰。因此，在今后一段较长的时间内，加强低血糖的护理教育更是不可忽视的问题。

葡萄糖是组织细胞重要的能量来源，是脑细胞几乎是唯一的能量来源。即使在低血糖的情况下，大脑仍要消耗葡萄糖 6g/h 。当血糖小于 50mg/dl （ 2.8mmol/L ）时，交感神经出现兴奋症状，出现心跳加快、心慌、心软、血管收缩、血压升高、头晕、头疼、面色苍白、四肢发冷、肌肉紧张、哆嗦、腺体分泌增多、出冷汗、流口水。

低血糖的症状：交感神经兴奋与血糖降低的速率有关。神经性缺糖为血糖小于 2.2mmol/L 时，低血糖发生后 1-2 个小时脑细胞储存的葡萄糖将完全耗尽，细胞膜上的钠钾泵功能障碍，大量水进入脑细胞，出现细胞水肿和破裂。大脑不同部位对低血糖耐受程度不同，越高级的脑细胞能量的需求越大，越容易受到伤害。如果出现皮层受累，会表现为意识不清、嗜睡、认知下降、肌张力高；皮层下受累，会出现抽搐、失语、惊厥；延脑的受累会出现昏迷、强直、血压下降、肌肉松弛。低血糖持续 1-2 小时后，即使血糖恢复，损害也为不可逆性。

轻度的低血糖：糖尿病患者能够治疗自己。确认低血糖后，补充碳水化合物，或者 2-4 片葡萄糖片，一杯脱脂奶或者 1/2 的橙汁或苹果汁， 5-6 块的方糖， 20 分钟后再测血糖。如果血糖的水平仍低，需要再补充以上的食物。严重痴呆症状，需要其他人帮助或者出现意识丧失的情况下，血糖的浓度大多低于 2.8mmol/L 。

低血糖的危险因素还包括以前有过严重的低血糖和低血糖昏迷病史、血糖控制严格但是糖化血红蛋白的水平接近控制目标、 2 型糖尿病的病程较长、采用胰岛素或者胰岛素分泌剂治疗的患者。

低血糖发生的原因：首先是病情减轻而未及时减少胰岛素用量，特别是在住院的患者，当病情减轻快要出院时，要及时观察病人是否有低血糖现象的发生。患者注射胰岛素后少食、不食或者延迟进食，需要教育以加强患者依从进，一定要用完胰岛素后要进食、进餐，要按时加餐，体力活动增加时需要加餐，切忌空腹运动。

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胰岛素注射技术的问题：如胰岛素注射在肌肉层，会使它的吸收速率快 8 倍，容易出现低血糖现象。胰岛素的用量过大和相对性低血糖都会有低血糖的发生。夜间低血糖的风险在下列的情况下比较高：首先是糖尿病病程较长的患者，其次是采用糖尿病强化管理严格控制血糖的患者，当血糖越接近于正常时，越容易发生夜间低血糖，所以觉前测量血糖非常必要。晚间做剧烈运动、睡前饮酒（特别是空腹饮酒）的患者夜间发生低血糖的风险会更高。低血糖容易在夜间发生，如果睡前低于 6mmol/L 时，夜间低血糖的发生率高达 80% ，而且大部分没有低血糖症状。病人主诉的症状可以起提示作用，如夜间多梦、醒来头疼、夜间多汗及正常睡眠后感到疲倦。晚上或夜间的低血糖通常发生在凌晨 2 ： 00-4 ： 00 。预防夜间低血糖发生的措施有加强巡视、检测血糖，睡前要加餐，减少夜间胰岛素的用量，调整胰岛素注射时间，改变胰岛素的剂型，特别是打中效或预混胰岛素的患者，提醒护士在夜间 2 ： 00-4 ： 00 一定要巡视病人。


在我国的一项研究中，控制良好的2型糖尿病患者未发现低血糖现象，通过连续的血糖监测看到， 2 型糖尿病患者的两个连续 72 小时血糖监测血糖图谱， 25 名 2 型糖尿病患者中糖化血红蛋白的值是 6.2 ± 0.8% ，血糖控制的较好。口服降糖药治疗研究 3 个月内均无主诉发生过低血糖，可是结果是 20 位患者共发生过 103 次低血糖事件，其中 14 位患者出现了 54 次严重的低血糖事件（血糖水平低于 40mg/dl ）， 24 位患者发生过边缘性低血糖，低血糖的发作均无记录。低血糖最常发生在夜间，此时患者不容易意识到症状， 96% 的患者出现普通低血糖和边缘性低血糖，可能多数患者未意识到出现了低血糖。

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二 、 患者的血糖控制目标设定

（一） AACE 和 ADA 推荐 ICU 病房的血糖控制目标

血糖高于 10 mmol/L 开始静脉胰岛素强化治疗；开始静脉胰岛素治疗后，应将血糖水平控制在 7.8-10.0 mmol/L 之间；对于某些患者，可以将血糖控制在较低的目标范围： 6.1-7.8 mmol/L ；不推荐 <6.1 mmol/L 或 >10 mmol/L 的目标值。

（二） AACE 和 ADA 推荐综合病房的血糖控制目标

餐前血糖目标 <7.8 mmol/L ；随机血糖目标 <10.0 mmol/L ；为避免低血糖发生，当血糖 <5.6 mmol/L 应重新评估胰岛素剂量；特殊情况下，可以为患者调整上述血糖目标值。 血糖水平接近 7.8mmol/L 是适合所有住院患者的血糖控制目标。

根据 AACE/ADA 共识，推荐以下血糖控制目标范围：餐前血糖（空腹血糖）应控制在 5.6-7.7 mmol/L ，餐后 2 小时血糖应控制在 7.8-9.9 mmol/L ，在 3.9-5.5 mmol/L 为血糖偏低。不推荐的血糖值为：低血糖 <3.9 mmol/L ，高血糖 >10 mmol/L 。

（三）其他血糖临界值的备选建议

外伤患者血糖 >12.2 mmol/L 时可能会增加呼吸机的使用时间、住院天数、 ICU 停留时间、感染和死亡的风险；空腹血糖 >7mmol/L 时或随机血糖 >11.1 mmol/L 时可能增加各科室住院患者的死亡率；血糖 >16.7mmol/L 时，应该进行尿酮体的监测；当血糖 >20mmol/L 时，应同时测量血酮体和尿酮体。

老年患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过 7.8mmol/L ，餐后血糖不超过 11.1mmol/L 即可； I 型糖尿病患者为防止低血糖，空腹血糖控制在 4.4-6.7mmol/L 为宜，餐后血糖 <10mmol/L ，晚上睡前血糖 5.6-7.8mmol/L ，凌晨 3 时血糖不低于 4mmol/L 。

酮症酸中毒治疗过程中，当输注胰岛素时血糖下降到 <13.9mmol/L ，应改用 5% 葡萄糖加胰岛素继续输注；血糖 <2.2mmol/L 为严重低血糖。酮症酸中毒的治疗原则是补液应该足量，先快后慢。补充血容量是胰岛素发挥正常生理效应的基础。补液的种类为：生理盐水，将血糖降至 13.9 时改为 50% 的葡萄糖或糖盐水。补液的速度为头两个小时内应该是 1000-2000ml，第 2-6 个小时输入 1000-2000ml ，第一天总量应为 4000-6000ml 。对轻度患者、酸中毒脱水不明显者，可以只加强胰岛素治疗。对于有脱水酸中毒的中毒患者，应按照以下原则处理：严重失水者，可达 6000-8000ml 。对老年或带有心脏病、心功能不全的患者，应在中心静脉压监护下调节输液速度和量。补充胰岛素也是对于纠正糖尿病酮症酸中毒非常有利的措施。  

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三、低血糖护理要求与执行情况

（一）院内低血糖的护理要求

对于使用胰岛素和胰岛素促泌剂的患者，低血糖是重要的安全问题。败血症患者、服用喹诺酮类抗生素或者 beta 阻滞剂（心诺胺倍他乐克）的患者容易发生自发性低血糖。当血糖 <3.9mmol/L 时应立即启动低血糖护理流程，以防血糖进一步降低为严重的低血糖。应特别注意低血糖高危患者：如营养不良、老年人、有严重低血糖病史、以及肾脏、肝脏和心脏功能衰竭的患者。

院内低血糖的护理分为以下五大步骤：通常在低血糖发生时给予患者 10-15 克碳水化合物， 15 分钟后重新测定血糖，重复治疗直至血糖高于 3.9 mmol/L ；血糖水平在 1 小时后可能再次降低，因此有必要在低血糖纠正后 1 小时重复监测血糖；必须将低血糖事件 通知 医师，以便调整饮食、胰岛素或口服降糖药剂量。

（二） 院内低血糖护理的执行情况

美国中心部地区两家医院对 13 个内科或外科病房的 210 例患者共 484 次院内低血糖事件进行分析，结果显示，针对低血糖处理后 15 分钟重复测定血糖的要求：两家医院分别仅有 9% 和 6% 的患者在低血糖发生后的 10-20 分钟内重复测定了血糖值；针对低血糖纠正后 1 小时重复测定血糖的要求：两家医院分别仅有 25% 和 16% 的事件进行了第 3 次血糖监测，仅有 5% 和 2% 的事件经历了低血糖纠正后 50-70 分钟的血糖重测。两家医院的第三次血糖监测平均时间为 122 分钟和 107 分钟，仅有 28% 的低血糖记录提到了 通知 医师。 B 医院仅有 3% 的低血糖事件在发生后接受了正确剂量的碳水化合物治疗， 39% 的事件给予了超剂量的碳水化合物（ 24-70 克）。

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四、高血糖的多科协作护理

（一 ) 肾功能不全患者的血糖护理建议

肾功能不全时胰岛素降解减少，胰岛素可能需减量；另一方面又可能产生胰岛素抵抗，需加大胰岛素剂量，病情多样应密切监测血糖变化，建议监测全天 7 － 8 点血糖谱。对于肾功能不全的患者，特别是在透析前后，胰岛素的敏感性显著改变，需要特别注意其血糖的变化；除格列喹酮外，禁用磺脲类药物；禁用双胍类药物，轻、中度肾功能不全时仍可应用格列奈类、噻唑烷二酮类药；α糖苷酶抑制剂在肾功能不全时仍可服用。

（二）脑血管病患者的血糖护理建议

使用胰岛素降糖的速度应缓慢，如血糖下降过快，有诱发颅内压升高和低血糖的危险；低血糖症状可能不明显，对于有严重低血糖病史和胰岛素治疗患者应加强血糖监测及床旁观察；由于清晨高血糖，血液浓缩，以及清晨高血压，于 4AM － 9AM 应密切监测患者病情，防止缺血性脑血管病发作。

（三）高血糖合并高血压患者的护理建议

每天应该监测血糖，至少早晚各测 1 次血压，血压一般应该控制在≤ 130/80mmHg ，如果患者 24 小时尿白蛋白排泄量达到了 1 克以上，血压应该控制在≤ 125/75mmHg ；老年人血压应该控制在＜ 140/90mmHg ，注意筛查尿蛋白和肾功能。

（四） ICU 病房胰岛素输注患者的血糖护理建议

进入 ICU 病房测初始血糖， 2 小时后再测定一次；当血糖结果 >11.1mmol/L 时，或 <5.6mmol/L 时，或滴注停止，或速率减少 50 ％以上，或大剂量静脉输注胰岛素，或快速滴注血管升压药，应该每 30 分钟测一次血糖；当血糖 5.6-11.1mmol/L ，应该每小时测一次；当血糖在 6.9-9.7mmol/L 时，且 4 小时内血糖波动小于 0.83mmol/L 时，且输注胰岛素速率未变，应每 2 个小时测一次。在开始时期、速率改变时期、营养支持或肾脏调整治疗停止期间，应每 30 分钟测一次，持续测量 4 次血糖。

（五）特殊营养治疗患者的血糖护理建议

指肠内外的高营养。肠内营养的治疗：容易并发高血糖，基础＋校正剂量的胰岛素是较好的降糖选择，至少每 4 个小时应该监测一次血糖；肠外营养治疗：高糖负荷容易引起高血糖，推荐使用胰岛素治疗，重症患者应将血糖控制在 7.8-10mmol/L 。

（六）糖皮质激素治疗患者的血糖护理建议

对较大剂量糖皮质激素治疗患者，应监测 48 小时的血糖，适当时加用胰岛素治疗。对于已经开始胰岛素治疗的患者，应注意在激素应用早期调整胰岛素的剂量。激素减量过程中，应提前调整胰岛素剂量，避免低血糖的发生。

糖皮质激素作用最强的阶段为用药后 4-8 个小时，所需要胰岛素的用量最大。在每天上午给一次激素的用药模式下，病人下午至睡前的血糖难以控制。但是较大剂量的糖皮质激素治疗约 10-14 天后病人内源性皮质醇分泌内完全被抑制。患者从夜间 4 点到上午 10 点既无内源性也无外源性的皮质激素作用。病人因缺乏皮质激素的糖异生作用发生低血糖并不少见，有时低血糖还比较严重。

（七） CDS 推荐自我血糖监测的方案

中国血糖监测临床应用指南（ 2010 版）中各血糖的适用范围：空腹血糖，主要适用于血糖水平很高，或有低血糖风险时，特别是对老年人；血糖控制较好者应该测量餐前血糖；餐后 2 小时血糖（空腹血糖）已获得良好控制但糖化血红蛋白仍不达标，需要了解饮食和运动对血糖的影响者；需要注射胰岛素的患者测量睡前血糖，特别是晚餐前注射胰岛素的患者；夜间血糖主要适用于胰岛素治疗已接近于达标，但空腹血糖仍较高，如已有夜间低血糖者；其他血糖测定试用范围是出现低血糖症状时应及时监测血糖，剧烈运动前后也应该测量血糖。

胰岛素治疗患者自我血糖监测的方案：目前大多数指南均推荐胰岛素治疗患者每天至少 3 次的自我血糖监测，可根据不同的治疗制定个体化的监测方案。

多次胰岛素注射及胰岛素泵治疗的监测方案：在未达标时，需要监测三餐前和三餐后及睡前的血糖；已经达标的患者，需要每天测空腹、晚餐前、晚餐后和睡前的血糖。

基础胰岛素治疗的监测方案：如果未达标，应该每周测 3 天，每天测空腹血糖。在复诊的前一天，应该测空腹、早餐后、午餐后、晚餐后及睡前的血糖；已经达标的患者，每周选择空腹、早餐后和晚餐后 3 次即可。复诊前一天需要测空腹、早餐后、午餐后、晚餐后及睡前的血糖。

每日两次预混胰岛素注射治疗的监测方案是：没达标的患者每周测 3 天，每天测空腹和晚餐前。复诊前一天，需要测空腹、三餐后及睡前的血糖。已达标的患者每周 3 次空腹、晚餐前、晚餐后。复诊的前一天需要监测空腹、三餐后及睡前的血糖。

非胰岛素治疗患者自我血糖监测的方案：应根据治疗方案和血糖控制水平决定自我血糖监测的频率和方案。一般每周监测 2-4 次。在特殊情况下，需要短期的强化监测。短期集中自我血糖监测适用于有低血糖症状、感染、旅途中或者应激状态下对疾病性质或治疗对血糖控制影响不清楚或者需要获得更多的信息、正在对用药、饮食、运动方案进行调整的患者、糖化水平较高的患者。

国内外众多研究表明血糖长期、稳定、持续达标有利于防止或减少糖尿病大、小血管并发症的发生。糖尿病是否控制得好，血糖监测不必可少，它对于指导饮食、运动和药物等治疗都具有十分重要的意义。

转自：华医园

  

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学习要点：1、葡萄糖是组织细胞重要的能量来源，是脑细胞几乎是唯一的能量来源。当血糖小于 50mg/dl （ 2.8mmol/L ）时，交感神经出现兴奋症状

2、交感神经兴奋与血糖降低的速率有关。神经性缺糖为血糖小于 2.2mmol/L，低血糖持续 1-2 小时后，即使血糖恢复，损害也为不可逆性。         

3、如胰岛素注射在肌肉层，会使它的吸收速率快 8 倍。所以注射胰岛素时一定要注意胰岛素注射部位的选择及进针角度等问题。              

4、血糖控制目标范围：餐前血糖（空腹血糖）应控制在 5.6-7.7 mmol/L ，餐后 2 小时血糖应控制在 7.8-9.9 mmol/L ，在 3.9-5.5 mmol/L 为血糖偏低。不推荐的血糖值为：低血糖 <3.9 mmol/L ，高血糖 >10 mmol/L 。

5、败血症患者、服用喹诺酮类抗生素或者 beta 阻滞剂（心诺胺倍他乐克）的患者容易发生自发性低血糖。这个是为什么？谁帮我解答？

桃*妖

回复 3# rxin320

楼主，餐后6.1～7.8吗？文字太多没显示
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