小儿急性肾损伤的诊治

别**料

2005年由美国肾脏病协会、国际肾脏病协会和欧洲重症医学协会等权威机构在阿姆斯特丹达成AKI的诊断及分级标准共识，即肾功能在48小时内迅速减退，血肌酐升高绝对值≥26.4Iμmol/L(0·3mg/d1)，或较基础值升高≥50%(增至基线值1.5倍)；或尿量<0.5ml/(kg·h)超过6小时及可诊断AKI。但新生儿肾功能仅为成人的1/4，2岁儿童肾功能才达到成人水平，其肌酐正常值本就低于成人，儿童尿量也因年龄、个体差异等因素影响差异较大，但其对于儿童AKI的评估仍存在一定局限，其合理性仍未达成共识。

        病因

        根据AKI病理生理及处理方法不同分为肾前性、肾性和肾后性3类。

        肾前性AKI：由于肾脏低灌注引起的肾脏功能性的反应，其机制是肾脏血流量的急剧减少造成肾小球滤过率的急剧下降导致AKI。目前认为肾前性AKI是增加肾性AKI发生的危险因素甚至是肾性AKI的前期，持续的肾脏低灌流则引起肾脏不可逆的损伤。

        肾性AKI：由各种肾脏实质性病变或肾前性肾衰竭未能及时去除病因、病情进展而导致AKI。其病因可分为肾小球、肾间质性、肾小管性、肾血管病变等。

        肾后性AKI：各种原因所致的尿路梗阻引起的AKI。如输尿管肾盂连接处狭窄、泌尿系结石、尿道口瓣膜畸形、肿瘤压迫、血块阻塞等。

        AKI的预防

        对AKI高危患者，积极的监护措施，正确评估患者的基础肾功能，避免使用加速肾脏损害的肾毒性药物，维持体液容量和血流动力学的稳定，预防AKI的发生。

        AKI的支持治疗

        首冼应重视原发病的治疗，如止血、补充血容量等。避免接触肾毒性药物，根据肾功能调节用药剂量，预防二次打击及再次损伤，防止发生多器官功能障碍综合征(MODS)。应给予高糖、低蛋白、高维生素的饮食，以提供足够的热量。严格“量出为入”，控制钠、水摄入。每日给液体量=尿量+显性失水(呕吐、大便和引流量)+不显性失水一内生水。同时应纠正代谢性酸中毒及电解质紊乱。

        AKI的肾脏替代治疗

        治疗时机选择：对于急性肾衰竭患儿提倡早期肾脏替代治疗可显著改善AKI患者的生存率；但肾脏替代治疗时机目前尚无统一的标准。临床医师应根据患儿的病情如肾损伤程度和并发症进行个体化评估，再确定肾脏替代治疗的时机。

        儿童常用的血液净化方法目前儿童常采用血液净化方法有：血液透析、腹膜透析、连续性肾脏替代治疗(CRRT)等。血液透析目前临床儿童最为广泛应用的血液净化方法。腹膜透析是一种将透析液灌入腹腔内，使之与腹膜毛细血管内的血液进行水与溶质交换的治疗方法。连续性肾脏替代治疗具有持续进行净化、心血管系统稳定、可在床旁进行的简便性的特点。

        AKI现已逐步取代传统急性肾衰竭的概念，传统的肌酐、尿素氮尚不能及时、准确地反应肾功能，为此，实验室研究已发现部分更敏感、特异的生物学标志物，能否应用于临床还需要进一步验证。针对不同的病因和病情确定个体化的治疗方案，对改善AKI的预后具有重要意义。