吴书林：心力衰竭合并房颤治疗策略的选择——药物，导管消融或CRT

踏**痕

发病机制
　　心衰和房颤在危险因素和发病机制上有很多共同之处，比如高血压、心梗、瓣膜性心脏病等都是常见的房颤和心衰的致病因素。在发病机制方面，它们的结构改变，心房间质纤维化，不规则的心室律，心房收缩功能丧失，或者是二尖瓣、三尖瓣关闭不全，导致心排血量降低加重心衰。患者的心房结构改变，如结构重构、细胞扩大，心肌纤维化、纵性连接改变、神经内分泌的激活、离子通道的重构、离子通道电流的改变，可引起触发活动，房早、房速、折返促使房颤的发生和维持。两者还互为危险因素，房颤患者心衰发生率高，心衰患者房颤发生率高。临床试验表明，在心衰患者心功能Ⅰ级4～10%的房颤发生率，心功能Ⅲ级有将近20%的发生率，心功能Ⅳ级就达到40%的发生率。
房颤病人抗心律失常药物治疗模式
　　心衰合并房颤以后，就要考虑窦性心律的维持，即所谓的节律维持，或者心室率的控制。分为药物治疗和非药物治疗。荟萃分析方面，ACEI/ARB在充血性心衰的临床试验中可以有效预防减少新发的房颤。在有持续性房颤复律以后，在抗心衰的药物基础上再加上ARB能不能有效预防呢？在小规模的临床试验中发现可行，但是临床试验也表明没有降低房颤复发的风险。美托洛尔在治疗心衰的同时可以减少新发房颤的发病率。
　　抗心律失常药物目的在于维持窦性心律，可以预防心房病变，包括结构的重构；可以改善血液动力学情况，提高生活质量，减少症状，增加运动耐氧，恢复一些心房的收缩功能，但是随之带来的问题也不少。抗心律失常药物可能导致持续心律失常的作用，增加死亡率以及心动过缓。心力衰竭合并房颤患者在应用抗心律失常药物之后，房颤的复发率是明显增高的，有些患者复发时没有症状。虽然有这些问题，窦性心律的维持还是可以减少一些风险。多菲利特心衰的临床试验中，多菲利特组的患者维持窦律的比例都比较高，这样能够减少住院率，但是对总的死亡率没有太大影响。根据多菲利特亚组分析在窦律的维持方面多菲利特和华法林可以改善生存率，其他的反而增加死亡率。
　　慢性心衰合并房颤患者早期所做的临床试验显示，不管在死亡率还是生存率方面，不管是节律控制还是心室率控制两者差别不大。在一个AF-CHF临床试验里，1376例患者分为两组，一组节律控制，一组心室率控制，心室控制以药物起搏加上房室结消融，以心血管死亡为主要终点还有其他次级终点。通过平均时间37个月的随访，节律控制组胺碘酮应用占82%，心室率控制组倍他乐克和β受体阻滞剂跟***相对应用率比较高，一级终点，两组在死亡率生存率方面没有太大差别。在次级终点，亚组分析里反而节律控制组住再次住院率比较高，心动过缓发生率略高，说明心衰合并房颤的患者节律控制并不优于心室率控制。
　　心衰合并房颤治疗在《中国慢性心衰治疗指南》提出持续性房颤病人复律以后，胺碘酮可以用于维持窦律治疗，不建议使用其他抗心律失常药物。现在胺碘酮是Ⅰ类药。如果有条件，也可以用多菲利特。在心功能正常的患者，胺碘酮维持窦律是非常高的，高达69%。另一个药物——决奈达隆，在2008的一篇文章中指出，在治疗心衰合并房颤的时候，应用决奈达隆以后反而心衰恶化，增加它的死亡率。所以，很多指南里提出决奈达隆不能用于心衰合并房颤治疗。特别是心衰的患者，我们可以考虑作用比较复杂的广谱的抗心律失常药物。还有专门作用于心房的，如维纳卡兰，或者使用联合治疗，比如现在时髦的抗心肌纤维化的，改善纵性连接的药物。控制心室率方面，β受体阻滞剂加洋地黄，作为Ⅰa类适应症，假如对这两个药不能耐受，可以考虑合并，可以用胺碘酮代替。心力衰竭合并房颤时，节律控制受到很多的限制，控制心室率也许是我们无奈的选择。
房颤病人抗心律失常非药物治疗模式——导管消融
　　在药物治疗效果不好时，我们可以考虑房颤导管消融治疗。房颤导管消融的方式有很多，房肺静脉消融、线性消融、碎裂电位消融、房室结消融或者肺静脉外的一些触发因素的消融。
　　从消融的成功率上看，2010年公布的某临床试验中可以看到，不管是阵发性房颤还是持续性房颤，导管消融总的成功率71-84%，还是非常高的。房颤合并心衰的患者，导管消融与抗心律失常药的效果比较导管消融的症状改善和死亡率，都是优于药物的。最早在《新英格兰医学杂志》上报道的临床试验，58例心衰合并房颤做了消融的患者，包括房肺静脉电隔离，左房顶部、二尖瓣峡部的线性消融，所有患者都是两种抗心律失常药物无效的。当中78%的患者可以维持窦律，虽然做了两次以上的手术。这些患者平均射血分数明显提高，由35%提高到56%，心腔缩小，生活质量、运动耐氧有明显的改善。另外一个报道，CHF-AF患者消融之后，左室EF由42%升高到56%。关于心衰合并房颤左室功能不全有很多临床试验，一项研究把41例患者分为射频消融组和药物治疗组，通过随访发现，药物治疗组维持窦律为0，消融组是50%。用核素测定左室的EF，消融组比药物组明显增加。如果有左心功能不全加上房颤是否影响房颤消融效果呢？相关报道对比结果发现有左室功能不全与左室功能正常的患者的房颤复发率是没有显著差异。
　　2010年发布的关于房颤消融安全性有效性的荟萃分析中，其中包括7个观察性研究和1个随机研究，总共1851例，进行6至27个月的随访。汇总分析显示：有心衰的患者需要多次消融，消融之后房颤和房性心脏病复发率不高。但是经过多次消融之后，复发的最终相对危险是1.2，跟左室功能正常的差不多。两组之间有无心衰的并发症发生率同样没有太大差别。若有左室收缩功能不全的患者，导管消融之后EF的绝对值仍然还是有升高。心衰合并房颤患者导管消融大规模临床试验结果还没有出来，目前只有对小样本的观察和研究。由于心衰合并房颤大部分合并器质性心脏病，或者是持续性房颤，慢性房颤很多，所以导管消融成功率不高。但是做了导管消融以后，心功能有明显改善。导管消融对心衰合并房颤患者来说是一个不错的选择。2011年的指南里提出，对于左房显著扩大，或是左室功能严重减低的症状明显的阵发性房颤，导管消融属于Ⅱb类的适应症。可以看出还没有把导管消融提到一个很高的高度。
房颤病人抗心律失常非药物治疗模式——CRT
　　心衰合并房颤的患者，是可以选择CRT治疗的。欧洲采用CRT治疗的患者中，20%是永久性房颤。欧洲指南也提出心功能Ⅲ级到Ⅳ级，左室EF≤35%也是CRT、CRT-D的适应症。但是植入双室起搏的患者如果心室率过快，需要消融房室结，至少确保超过85%的起搏。过去的临床试验证明，双室起搏优于单室起搏。一项随访600多例患者的临床试验，其中162例是永久性房颤患者，在心衰合并房颤后做了CRT治疗，在这组患者里，有一个非消融组的亚组。无论在窦律组还是房颤组，无论在消融房室结组还是非消融房室结组CRT都能够持续的显著的逆转心室的重构，可以改善心功能，降低死亡率。另一个临床试验的亚组分析中也看到了同样结果，CRT可以降低房颤组和窦律组心衰的全因死亡率和心源性死亡率。
　　今年的荟萃分析里，房室结消融加上药物治疗对心衰合并房颤的患者不管从症状，生活质量改善和各种并发症的发病率，房室结消融加药物治疗都优于单纯的药物治疗。2010年欧洲的指南里面心衰合并房颤患者CRT或者CRT-D治疗的建议：心功能Ⅲ级-Ⅳ级，房室结消融导致的起搏器依赖或者心动缓慢的患者，假如左室EF＜35%，QRS波＞130ms，作为Ⅱa类的适应症。因此，CRT心室再同步化治疗已经可以认为是一项比较成熟的技术。
　　非药物治疗中导管消融与房室结消融加上起搏治疗这两个哪一个更好呢？2008年某临床试验里导管消融组的疗效优于房室结消融加起搏治疗。比较看出，导管消融组射血分数可见明显提高，在生活质量评估方面明显优于房室结消融加起搏治疗组。心衰合并房颤治疗最主要的还是治疗基本疾病和诱发因素，改善心功能，优化纠正神经内分泌的方面的干预治疗。
　　节律控制和心室率控制何者更优？目前来看差不多。但是复律以后，要维持窦律，药物胺碘酮还是目前为止相对较好的药物。心衰合并房颤治疗里面，如果药物治疗效果不好。我们可以考虑在导管射频消融或者CRT治疗。前面已经讲过，导管射频消融可以改善心功能，但是它的成功率有待提高，它的安全性有待更大规模的临床试验予以检验。

z****8

回复 1# 踏雪无痕


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Z****0

向楼主学习啦！哈哈????

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g****2

要多多学习，学习，学习。