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全科医生临床误诊教训总结
【例1】 男,46岁。因反复发作右上腹痛痛,间断发热1年半入院。外院曾按“胆道感染”予抗感染治疗,症状仍反复发作。查体:体温38.5℃,慢性病容,皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及,心肺无异常,右上腹压痛,莫菲征阳性。B超示胆囊炎,胆总管扩张,胰头部有一6.4 cm×6.4 cm×5.0 cm低回声包块。CT示胰头占位性病变,伴腹膜后淋巴结大。疑为胰头癌,行手术治疗。术中见胰头肿块为6.6 cm×6.6 cm×4.9 cm大小,质硬,胆总管受压扩张,肠系膜根部及胃大弯见多枚肿大淋巴结。取淋巴结行冰冻切片,活检结果为结核,诊断为胰腺结核。行胆总管、十二指肠吻合术,术后给予抗结核治疗,病情好转出院。
【例2】 女,29岁。因大量呕血、黑便、晕厥入院。平素无溃疡及肝硬化病史。查体:贫血貌,皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及,双肺无异常,心律120/min,腹软,无压痛,未触及包块,腹水征阴性,肝脾未触及。血红蛋白45 g/L。入院后给予输血、止血等对症治疗,出血停止。胃镜检查示十二指肠降部管腔狭窄并有肿物。取肿物行病理检查示慢性炎症改变。因怀疑为十二指肠肿瘤行手术探查。术中见十二指肠**有3.0 cm×2.8 cm×3.0 cm大小肿块,质硬;胰腺肿胀,质硬,腺体内可触及多个小结节,周围淋巴结大。取淋巴结组织冰冻切片活检报告为结核,故终止手术。术后诊断:胰腺、十二指肠**结核。予抗结核及对症治疗,随访1年未再出血。复查胃镜,十二指肠肿块明显缩小。
【例3】 女,19岁。因反复上腹部疼痛伴腹泻、消瘦2年入院。2年前因上腹部疼痛,查血、尿淀粉酶均升高,以“胰腺炎”治疗后缓解,此后曾多次发作。查体:体温37.8℃,消瘦,皮肤无黄染,心肺无异常,左上腹触及乒乓球大小包块,肝脾未触及。查尿淀粉酶516 U。B超示胰腺假性囊肿,胰体增大,内部回声增强,胰管变形。经内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)示胰管扩张变形,胰腺囊肿,胰体见钙化点。诊断:慢性胰腺炎。予内科保守治疗,疗效欠佳,2个月后出现左锁骨上淋巴结肿大,遂取锁骨上淋巴结活检,病理报告为结核。故修正诊断为胰腺结核,予抗结核及对症治疗,病情迅速改善,随访2年未再复发。
2 讨论
胰腺结核是结核感染的一种罕见类型,多继发于肺结核或淋巴结核,结核菌经血或淋巴扩散到胰腺,引起胰腺的慢性感染。胰腺对结核菌的免疫反应表现为肿胀、硬变,称之为“反应性胰腺炎”,但因临床上缺乏典型的症状体征及特异的实验室检查方法,极易被误诊误治。近年国内报道误诊为胰腺肿瘤的较多,因诊断不明确,须经手术探查、病理检查后才能确诊。本组例1因反复腹痛、发热误诊为“胆道感染”,因影像学检查提示胰腺占位性病变,而考虑胰头癌,于术中淋巴结冰冻切片检查后确诊。例2无明显症状,因上消化道出血,胃镜检查提示十二指肠占位性病变而行手术,术中发现胰腺为反应性改变。例3 B超及ERCP示胰腺肿大扩张、变形、钙化,与慢性胰腺炎相似,后经锁骨上淋巴结活检而考虑胰腺结核,对抗结核治疗反应良好,避免了手术治疗。
因本病临床表现缺乏特异性,诊断的关键在于提高对该病的认识。应注意详细询问有关病史,对有长期低热、盗汗等结核中毒症状及有腹痛、上腹部包块者,应将胰腺结核列入鉴别诊断内,不能仅依据影像学检查做出诊断。与胰腺癌相比,该病发病年龄较低,且多伴有腹痛,全身情况相对较好,并对抗结核治疗反应良好。临床疑及本病时,多主张在B超或CT引导下经皮细针病灶穿刺做病理活检,或做抗酸杆菌染色和结核PCR检查。但对诊断不明者仍应早期手术探查,术中做冰冻切片活检,确诊为结核后如无并发胆道梗阻者,即终止手术,术后行抗结核治疗。
[ Last edited by 雪山飞壶 on 2005-5-3 at 05:15 PM ] |
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