全科医生临床误诊教训总结

紫**香

只要是医生就肯定会有误诊的经历，希望大家可以把自己的误诊经历在这里交流。误诊并不代表水平不高,相信大部分的医生都是在不断总结经验、教训的过程中成长为一名优秀的医务工作者的。欢迎大家积极跟帖。

紫**香

上大学的时候我学的是临床医学专业，但毕业后却没有做成临床，所以没有过误诊的经历，但是经常会看到一些误诊的文章，下面转帖一篇，望大家引以为诫！

患者，男，85岁。因咳嗽、咳痰半个月入院。痰为淡黄色，量少，咳嗽剧烈时伴气促，无发热、咯血及胸痛。曾在当地医院按“急性上呼吸道感染”予补液治疗（具体用药不详），症状改善不明显，仍有咳嗽，痰少。既往有慢性支气管炎病史20余年，无高血压、糖尿病、肾病史。入院查体：体温正常，BP120/80mmHg(16.0/10.7kPa)，双下肺可闻及细湿性啰音，心界无明显扩大，心律84次／min，律齐，主动脉瓣区可闻及收缩期杂音，双下肢无水肿。入院后检查：血、尿、粪常规以及肝功能、肾功能、血糖、血脂均正常，心脏彩超示主动脉瓣退行性变。入院诊断：（1）慢性支气管炎继发肺部感染；（2）老年性瓣膜病。予静滴头孢曲松钠抗感染、糜蛋白酶+庆大霉素雾化吸入法祛痰及止咳等治疗1周，咳嗽仍较多，为后半夜出现干咳，24小时动态心电图示频发房性早搏、短阵室上速 、频发室性早搏，考虑合并冠心病、心律失常，加用单硝酸异山梨酯、美托洛尔后咳嗽增多，肺部可闻及干罗音，考虑支气管哮喘，给予沙丁胺醇雾化吸入以及氯雷他定、甲泼尼龙治疗1周，仍咳嗽伴气短，考虑冠心病、心力衰竭，予静滴硝酸甘油，口服***、利尿药，停用美托洛尔等治疗，症状逐渐改善。

紫**香

患者，男，19岁，农民。发热2个月胸痛1月、气促半个月而入院。患者于入院前2个月出现发热，呈弛张热，体温最高达39.8℃，干咳无痰，先后于多家个体诊所及医院门诊留观治疗，多次查血象正常，X线胸片提示双肺纹理稍粗，B超肝胆脾双肾无异常。肥达反应（一），血沉18mm/h。诊断为“伤寒”，先后用过氯霉素、环丙沙星、氧氟沙星、头孢曲松钠、甲硝唑、双黄连、**等药物治疗，效果不佳。1个月后出现咽部白色假膜，诊断为真菌感染，而嘱停用抗生素，口服硝酸咪康唑治疗5天，白色假膜消失，而热自退，并抽血作细菌培养（—）。之后出现胸闷、胸痛，疼痛以深吸气或咳嗽时明显。入院前半月出现气促，呈进行性加重。起病后体重下降5kg，夜间有盗汗，感乏力。查体：T36.8℃，P88次/min，R26次/min，Bp100/70mmHg。气管向右移位。左胸廓饱满，呼吸运动减弱，左中下肺语颤消失，叩诊呈实音，呼吸音及语音均消失。心脏及腹部无异常。血象正常，血沉25mm/h，X线胸片提示左侧大量胸腔积液，右侧肋膈角变钝。B超左胸腔大量积液，右胸腔少量积液，胸水化验为深黄色渗出液。诊断双侧结核性胸腔积液。在B超引导下行胸穿抽液及注药3次，共抽出液体3300ml。并联合抗痨配合**规律治疗9月而痊愈。

紫**香

患者，男，50岁，干部，因反复腹泻常自服泻痢停（成分为复方新诺明），服药后第4d，出现**红肿、包皮、阴囊皮肤有数个0.5cm红色斑疹，有明显痒感，2d后皮疹处出现溃疡，剧烈疼痛，排尿时加剧，就诊于卫生所，拟诊：性病。建议到医院诊疗，因羞于到正规医院就医，自服红霉素治疗3d无效而就诊本院。否认不洁性生活史，查体：**黏膜、包皮、阴囊皮肤有10多处直径约0.5cm溃疡面，周围红肿。取溃疡面渗出物涂片，未发现有G—双球菌，有较多杂菌存在。诊断磺胺药致固定型药疹并感染，给予抗感染，抗组胺，局部外敷药物及对症处理，12d后痊愈。

紫**香

患儿，男，8岁，主因脐周疼痛，伴恶心、呕吐1d入院。患儿于1d前突发脐周疼痛，呈阵发性发作，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，后渐转移至右下腹痛并出现一包块，且疼痛渐加重，伴发热、腹胀。门诊诊断为“急性化脓性阑尾炎”，需住院手术治疗。查体：体温38.8℃，脉搏92次/min，呼吸20次/min，血压90/40mmHg(1mmHg=0.133kPa)。发育正常，营养一般，面容消瘦，痛苦貌，扶入病房，对答切题，神志清晰，头颅大小正常，颈软，心肺未见异常，腹稍胀，肌紧张，肝脾肋下未触及，右下腹可触及一条索状包块，长约8mm，质稍硬，压痛阳性，反跳痛阳性，包块范围不大，腹无移动性浊音，肠鸣音稍亢进，结肠充气试验阳性，辅助检查：血常规：WBC12.4×109/L，N 0.80，L 0.20；腹部B超提示：急性化脓性阑尾炎可能；心电图及胸透未见异常，未做腹部X线透视及平片。根据患者的临床表现及辅助检查，几位临床医师分析后考虑“急性阑尾炎”的诊断是可行的，为防止炎症的进一步扩散，需手术切除阑尾。与家属谈话签字，术前准备工作就绪后，于下午2:00在连硬外麻醉下行“阑尾切除术”，术中探查，见右下腹距回盲部20mm处一段回肠（约10cm）被蛔虫堵塞，肠壁变薄，充血水肿。阑尾位于此段回肠下端，阑尾除头端稍肿胀充血外，未见明显异常。遂与家属紧急磋商，告之此蛔虫梗阻无法保守治疗，必须用手术取出。否则肠段坏死，手术的风险更大，术后并发症会更多。家属同意后，立即切开此段回肠行蛔虫取出术，取出蛔虫150多条，阑尾未切除，手术顺利，术后安返病房。
术后继续予禁食、抗感染、补液等对症治疗，患儿恢复很快。术后第3d通气后开始进流质软食，并予驱虫药驱除残余虫体。拆线后患儿痊愈出院，近几年回访中患儿一直身体健康，无术后并发症发生。

剑**空

慢性肺气肿合并气胸非常容易误诊，前天我科来了一位病人，有慢性肺气肿二十余年，此次发病渐起胸闷气喘半月，查体气管不偏，双肺听诊呼吸音低，右侧有哮鸣音，入院后给予吸氧，解痉，平喘治疗，病情无明显好转，怀疑有气胸，给予床边胸片提示右侧气胸，经胸腔闭式引流后症状缓解，本例提醒我们慢性肺气肿病人临床症状虽然没有典型的气胸表现，但是如果有解痉，平喘治疗疗效差，双肺体征不同，应及时行胸片检查，排除气胸。

紫**香

患者，男,55岁,因左脚跖趾关节晚上10时左右突然出现红肿热痛，痛甚剧烈，伴活动障碍,逐渐加重2天余就诊。既往无遗传病史，健康状况良好，未做任何检查。诊断为蜂窝织炎。给予头孢羟氨苄500mg/次，2次/d；诺福丁（双氯芬酸钠缓释胶囊）100mg/次，1次/d。服药后症状明显减轻，10余天后症状再次加重，反复发作，50余天脚拇指出现绿豆大小黄白色隆起赘生物。于中心医院就诊，血尿酸值：415.3μmol/l（正常值为：119—238μmol/l），诊断为急性痛风性关节炎。给予高顺松（阿西美辛缓释胶囊）180mg/次，1次/d，就餐时口服；扶他林（双氯芬酸钠缓释片）75mg/次，1次/d，饭前口服；别嘌醇片0.1g/次，2次/d；扶他林乳胶剂抹于患处，4次/d；同时加强饮食控制，避免进食高嘌呤饮食，多饮水。服药5日后症状明显减轻，痛风结节消失。服药40日后复查血尿酸169μmol/l。以后继续口服别嘌醇片0.1g/次，1次/d，尚未复发。

眭*

请问高嘌呤饮食有哪些?别嘌醇需要服多长时间?

紫**香

一般饮食分为高嘌呤、中嘌呤和低嘌呤三类。
??每100克食物嘌呤含量小于50毫克的有：
??五谷类：米、麦、高粱、玉米、马铃薯、甘薯、面条、通心粉；
??蛋 类：鸡蛋、鸭蛋、皮蛋；
??奶 类：牛奶、乳酪、冰琪琳；
??饮 料：汽水、巧克力、可可、咖啡、麦乳精、果汁、茶、蜂蜜、果冻；以及各种水果、蔬菜和油脂 等。
??每100克食物中含50毫克—150毫克嘌呤的为中嘌呤：
??肉 类：鸡肉、猪肉、牛肉、羊肉、鱼、虾、螃蟹；
??豆 类：黑豆、绿豆、红豆、花豆、碗豆、菜豆、豆干、豆腐以及笋干、金针、银耳、花生、腰果、芝麻等。
??每100克食物中含150毫克～500毫克嘌呤的食物为高嘌呤：
??豆苗、黄豆芽、芦笋、菜花、紫菜、香菇、乌鱼、鲨鱼、鳕鱼、海鳗、动物肝、肾、肠等、蚌蛤、干贝／带鱼、扁鱼干、沙丁鱼、蛤蜊、牡蛎、链鱼、鸡汤、肉汤等。
??每100克食物中大于500毫克嘌呤：小鱼干、乌鱼皮、酵母粉等

紫**香

（1）本品不能控制痛风性关节炎的急性炎症症状，不能作为抗炎药使用。因为本品促使尿酸结晶重新溶解时可再次诱发并加重关节炎急性期症状。（2）本品必须在痛风性关节炎的急性炎症症状消失后（一般在发作后两周左右）方开始应用。（3）服药期间应多饮水，并使尿液呈中性或碱性以利尿酸排泄。（4）本品用于血尿酸和24小时尿尿酸过多，或有痛风石、或有泌尿系结石及不宜用促尿酸排出药者。（5）本品必须由小剂量开始，逐渐递增至有效量维持正常血尿酸和尿尿酸水平，以后逐渐减量，用最小有效量维持较长时间。（6）与排尿酸药合用可加强疗效。不宜与铁剂同服。（7）用药前及用药期间要定期检查血尿酸及24小时尿尿酸水平，以此作为调整药物剂量的依据。（10）有肾、肝功能损害者及老年人应谨慎用药，并应减少一日用量。（11）用药期间应定期检查血象及肝肾功能。

紫**香

会员朋友们，你们没有临床误诊的经历么？为什么不肯拿出来和大家一起交流呢？我们可以在总结教训的过程[根据相关法规进行屏蔽]勉嘛~~
望积极参与！！！

妙**心

多长一些经验，误诊不丢人，丢人的是一误再误

紫**香

患者，女， 38岁。 因“发热、消瘦伴胸骨后烧灼样痛3月”入院治疗。于入院前3月因受凉而引起发热,体温波动在36.6℃-39.3℃之间，呈不规则热型，伴消瘦，体重下降6-8kg，有时咳嗽,咯少量白痰，无咯血，当时拍胸片示: 左肺门可见钙化点. 双肺纹理粗重，曾用“青霉素、先锋必素”等药治疗效果不佳，3周后出现胸骨后烧灼样痛，于进食后加剧，有时进食干硬食物时吞咽困难，并未引起重视；入院后查体：T:39.2℃，全身表浅淋巴结不大，甲状腺无肿大，双肺未闻及干、湿性啰音，心界叩诊不大，HR 102次/min，心律齐，肝脾肋下未及,腹部无压痛。查ESR 43mm/h, 血常规：WBC 11.2×109/L ，Hb 110g/L, CEA 39μg/ml、  Fer 134mg/ml，B超检查肝胆未见异常，胃镜检查距门齿部39cm处食管前壁可见1.2cm×0.9cm大小粘膜隆起，表面呈菜花样糜烂，周围粘膜不光滑,病理活检组织为炎症样改变，细胞刷涂片未能找到癌细胞, CT示检查提示腹主动脉旁可见1.2-1.5cm大小肿大淋巴结, X-ray钡剂造影食管下段狭窄，诊断为食管癌。随后外科行根治性手术治疗，术后病理报告示：中央为干酪样坏死灶, 周围有上皮样细胞、淋巴细胞浸润。病理诊断：食管结核。

菜*

ding

z****8

痛风在急性期用秋水仙碱，效果可能较好　

z****8

食管结核，在我们这里非常少见

t****r

患者，男，15岁，学生，因高热、咽疼三天，伴呕吐一天入院。查体：体温39.8℃，脉搏：92次／分，呼吸：25次／分，血压：90／50mmHg。患者热病容，神志恍惚，皮肤粘膜弹性差，咽部充血，肺部呼吸音粗糙，胸部及腹部等处有汗渍，上腹部压痛(±)。血常规：白细胞：12.0×109/L，中性：0.84，淋巴：0.16。入院诊断：上呼吸道感染。

诊疗与抢救 给予患者输液，抗感染，对症处置。当输液量约300ml时，巡视病房，嗅出病人衣物及呕吐物上散发着异味，且病人呼吸急促，鼻翼煽动，口唇发紫，流涎，神志不清，查双侧瞳孔明显缩小。追问家屑病史，患者于一周前灭蚤时，其家长用***液涂抹于患者的内衣裤缝上。3天前，患者因头痛，咽疼，以“感冒”予以“柴胡、安浦定”针剂注射，并在家中穿衣盖被发汗治疗，其后，患者病情逐渐加重。

据此，诊断患者为有机磷中毒。随即查全血胆碱脂酌活性：50％。立即将患者衣物脱去，用清水和肥皂水清洗皮肤，同时减慢输液速度，迅速给予阿托品2mg静注，每隔20分钟一次，予解磷定1.2g缓慢静注，有效后改为0.4g静脉滴注，并给速尿20mg加入50％葡萄糖内静脉注射，同时对症处置。3小时后，患者病情逐步好转，皮肤粘膜干燥，颜色发红，瞳孔扩大，神志逐渐清醒。所有药物酌情减量，维持治疗1周后痊愈。

浙***水

对病人负责，也是对自己工作的负责~~~~

紫**香

患者，女，44岁，已婚，农民。以“咯血反复发作16年，复发加重15d”为主诉，由某医院于1999年5月12日转入我院。患者自诉28岁时无明显诱因突然出现咯血，后咯血时有发作。此次于半月前购物时突发胸闷，进而出现咯血，量约600~800ml，其家属将其急送至威海市某医院就诊，CT检查提示左下肺卷发样阴影，考虑为支气管扩张症，给予垂体后叶素10U入液静滴，1次／d，立止血1kU肌注，2次／d，安络血10mg肌注，2次／d及头孢哌酮钠等抗感染治疗，经治半月，疗效欠佳，每1~2d即咯血1次，量10~30ml不等。为了尽快控制症状，患者入我院寻求中西医结合治疗。体格检查：体温36.7ОC, 呼吸19次/min，脉搏100次／min，血压110／70mmHg。神志清晰，精神差，自动**，皮肤、黏膜无黄染、出血点及溃疡，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音略粗，左下肺可闻及干性罗音，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，剑突下及全腹无压痛，颜面及双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规：RBC 3.77x1012/L,Hb 112g/L,WBC 4.2x109/L,N 0.66,L 0.30,尿常规：尿糖（＋），血沉25mm／h，血糖7.7mmol／L，心电图：正常，抗“O”、类风湿因子均阴性。治疗经过：入院后给予垂体后叶素，安络血以止血，抗生素以抗菌消炎，配合中药润肺宁络，治疗过程中，患者于5月13日21时及14日16时2次咯血，每次量约20ml左右。仔细询问病史，患者自诉近20年来时有口腔及外阴溃疡，近5年来双下肢关节疼痛明显，否认有慢性支气管炎及肺结核病史，诊断上排除支气管扩张症，考虑为白塞病所致肺血管受累而引起咯血，调整治疗方案，加用雷公藤多苷10mg口服，3次／d，加用免疫抑制剂后，患者咯血症状随即消失，5月20日查体，双肺呼吸音清，干性罗音消失，心律下降至76次／min，心律整齐，血常规及血沉正常，遂停用抗生素及止血类药物，留观1周，患者病情稳定，精神状态良好，于5月28日出院。嘱坚持服用雷公藤多苷1个月以巩固疗效。随访4年余，咯血未再复发。

何*云

患者

何*云

患者女，34岁，闭经5年余就诊。患者于5年前开始出现月经周期延长，每年行经2-3次，每次流血15ml左右，半天至一天赶紧。心律较快，无明显高代谢，兴奋或抑郁等症状，能从事一般体力劳动。在外院诊断为“更年期综合征”，经治疗无明显变化，只是近两年除心律较快外伴下蹲时两眼发胀。查体：血压正常，安静时心律100次/分左右，眼球无突出，甲状腺不大，心脏个瓣膜区未闻及器质性杂音，双手向前平伸时有轻微震颤。促甲状腺激素0.010mu/l(参考值03-3.2),FT3：18.7pmol/L(参考值4.4-9.3),FT4：67.5pmol/L(参考值10-27),T3：3.42ng/ml(参考值0.8-2.0),T4: 211.6ng/ml(参考值50-113),抗甲状腺球蛋白阴性，甲状腺质膜抗体阴性。诊断为：甲状腺功能亢进症。口服丙硫氧嘧啶，心得安，治疗2个月症状缓解，甲状腺功能基本正常。

h****3

慢性脑栓塞误诊为颈椎病
患者 女 72岁 诉近一周来左侧手肩麻木伴颈椎疼~头晕~心慌~恶心，由于我们是骨伤科首先考虑颈椎病，拍片颈椎也有增生~后来在牵引时发现左侧脸部也麻木~立即想到是不是中风~马上让患者转科~结果被内科CT检查到脑血栓收入院治疗

紫**香

专科医生很有可能主观的将来就诊的病人误诊为其专科疾病，应引以为诫。感谢你将自己的误诊经历写出来，对大家起到一个警示作用。加分鼓励！

阿*

那还好是几年前的事了，我在一家医院进修。有一天，科室里的一位年轻医师接诊了一位刚满十四岁的男性患者，带孩子来看病的是他的奶奶，她说小孩头疼了好几天了，在外面诊所看后一直没有好转，来医院好好检查。那位年轻医生看看后说：感冒了，没事 。

就在当天夜里，小孩因剧烈头痛再次***就诊。转到住院部后又忽然好转。次日主任查房，经详细询问病史，得知其在病前两周有上感史，再次测血压值高，才想到急性肾小球肾炎的可能。后经查小便，补体c3等确诊。

这次误诊，给我留下了深刻的印象。至今仍历历在目。

[ Last edited by 阿智 on 2005-4-4 at 07:30 PM ]

紫**香

患者，男，58岁，腹痛伴呕吐3d入院。查体：上腹压痛，无肌紧张，肠鸣音正常。腹腔透视：肠腔胀气，少许液平面。诊断：不全性肠梗阻。保守治疗中出现发热、呼吸困难。胸部透视：右侧胸腔大片阴影。胸腔闭式引流出大量血性液体。胸腹CT示肠腔疝入右胸。追问病史：12年前右胸被石头砸伤，致右胸多发肋骨骨折伴血气胸，曾行胸腔闭式引流术。术中见右膈外侧约8cm裂孔，大、小肠经肝外侧疝入，胸腹腔粘连重，结肠肝曲坏死。剖胸加剖腹，游离粘连，大、小肠还纳腹腔，修补膈肌，结肠外置，右胸腔置闭式引流管，关胸关腹。

z****2

去年夏天，我接诊一病者，来者女性，16岁，学生，因“发热头痛5天，心悸2天”入院。自诉发热，体温在37。5至38度左右，头痛，以前额为甚，伴随鼻塞流清涕，无咳嗽，无呕吐，无抽搐。在院外按“上感”给青霉素+双黄连静脉滴注4天，病情反复，第五天病情加重而且出现心悸，夜间休息差。。查：T37。7，R22次/分，P112次/分，BP126/80mmHg,神志清，五官（--），咽（--），颈软，甲状腺不大，心腹（--）。心前区平坦，无震颤，心界并不大，心律齐，无明显的心脏杂音。病理征（--）。辅助检查：血象正常，电解质正常，脑脊液检查不符合脑膜炎诊断。心电图：窦性心律，S-T稍降低。临床诊断为“1-上感，2-病毒性心肌炎”，给予对症治疗，热退，头痛消失，仅诉心悸。考虑是否为甲亢？抽血查甲功五项，结论为--甲亢。
       患者既无甲亢的多食易怒，易激动、舌和二手平举向前伸出时亦无细震颤、也没有多言多动、失眠紧张，体重下降，疲乏无力等等，辅查也不典型。难免我等基层医生误诊。

逍**然

过敏性紫癜腹型误诊1例



1 病历摘要


患者，男，20岁，春季发病。5天前出现右下腹持续性钝痛，无法缓解，无放射痛。伴恶心，反复呕吐，食欲差。无畏寒、发热，无头痛、头晕、无咳嗽、咯血，无心慌、气促，无腹泻、便秘。曾在院外应用抗生素治疗2天无效。入院查体:腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫非氏征阴性，右下腹压痛，尤以麦氏点压痛明显，反跳痛不明显，无肌紧张。双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，胃无振水音。闭孔肌试验阳性，腰大肌试验阴性，结肠驱气试验阴性。血常规:红细胞4.79×10 12 /L，白细胞16.9×10 9 /L，中性0.88，血小板208×10 9 /L，血淀粉酶144U。尿常规，腹部透视无异常。入院诊断:急性阑尾炎。急诊行阑尾切除术，术中见腹腔内少量淡红色渗液，阑尾轻度充血水肿。术后患者腹痛无明显缓解，术后第四天出现腹泻便血。第六天皮肤出现紫癜斑。追问病史患者发病前1周有上呼吸道感染病史。最后诊断:过敏性紫癜腹型。按照过敏性紫癜治疗1个月后治愈出院。


2 讨论


过敏性紫癜腹型是一种血管变态反应性出血性疾病。是由于机体对某些致敏物质发生变态反应，引起广泛的小血管炎，使小动脉和毛细血管通透性、脆性增加，伴渗出性出血、水肿。本病以儿童及青少年为多见，男性多于女性，春秋季发病居多。当主要表现为下腹痛，且腹痛症状发生在皮肤紫癜之前时极易误诊为急腹症。本例误诊为阑尾炎的原因分析:（1）该病误诊率高，能进行初步诊治的较少，临床医生对该病缺乏广泛了解，诊断缺乏经验。（2）该患者腹痛症状出现在皮肤紫癜之前，且腹痛主要局限于右下腹，伴有恶心呕吐，麦氏点有明显压痛。（3）辅助检查白细胞和中性粒细胞升高。尿常规，腹透正常。支持阑尾炎诊断。一般情况下该病白细胞检查应正常，而该患者可能是因患病前有上呼吸道感染史，伴有感染所以导致误诊。通过对该患者的误诊分析，提示我们对于春季类似于阑尾炎表现的青少年应高度警觉。特别是发病前有上呼吸道感染的患者，除与常见疾病鉴别外还应与过敏性紫癜腹型相鉴别。完善有针对性的检查，认真分析，提高诊断的准确率。

逍**然

胰岛素瘤长期误诊癫痫1例



1 病历摘要


患者，女，47岁，5年前突然出现意识丧失、全身抽搐，持续5min后缓解。此后反复发作，多次伴有头面部跌伤、二便失禁，数月发作1次。在多家医院门诊诊断为“癫痫”，间断服用苯妥英钠，服药后可好转，不能完全控制。病情逐渐加重，发作次数增多，每周数次，时间延长，抽搐后伴有昏睡、昏迷、躁动，持续时间在数10min～10h不等，有时无抽搐只有意识障碍。2000年5月10日以“抽搐原因待查”收入院。查体:一般情况好，发育正常，营养中等，精神不振，反应略迟钝，心肺无异常，神经系统无定位体征。化验空腹血糖1.2mmol/L，复查为1.8mmol/L，但当时无抽搐、意识障碍和明显低血糖症状。胰腺B超、CT、MRI检查均未见异常，胰腺彩超:胰尾可见2.26cm×1.36cm的弱回声区，边界尚清，回声均匀，其内未见彩色血流显示。诊断:胰岛素瘤。行手术治疗，术中见肿瘤位于胰尾部约2.0cm×1.5cm，为淡黄色，切开胰腺包膜摘除肿瘤。病理报告:胰岛素瘤。术后次日血糖升高，出现高血糖反应，血糖在9～12.2mmol/L，加用胰岛素治疗，1周后血糖稳定在正常范围，停用胰岛素后出院。追踪1年病情稳定。


2 讨论


胰岛素瘤是多见的胰腺内分泌肿瘤，约占75% ［1］ ，但临床上仍较少见，其发病率在百万分之四 ［2］ 。肿瘤的体积小，78%的直径小于2cm ［3］ ，该病可发生于任何年龄，从6个月～83岁均有报道，典型表现为Whipple三联征，可引起癫痫，其他神经兴奋症状复杂多样，若没有引起足够重视和认识常导致误诊。误诊率达56.4%，误诊时间最长达13年，误诊为癫痫的占首位48.4% ［4］ 。该病人无明显低血糖引起的交感神经兴奋及肾上腺素增多症状，血糖达1.2mmol/L时仍无明显症状考虑为久病和血糖下降缓慢，患者对低血糖敏感性低。发作以癫痫和精神神经症状为主，苯妥英钠可抑制胰岛素分泌故可减轻症状，所以长期误诊为癫痫。对癫痫患者应注意查找病因，只要考虑到本病，临床诊断并不困难，而肿瘤的定位诊断较困难。术前影像检查大约20%～60%的肿瘤不能定位，10%～20%的手术探查失败 ［5］ 。术前B超、CT、MRI诊断阳性率并不高，有关彩超对本病的诊断报道不多。选择性动脉造影、**C、ASVS可提高定位率，有人认为内窥镜超声检查是阳性率最高的术前肿瘤定位检查 ［1］ 。术中超声定位率高达92.3% ［5］ 。 肿瘤部位:胰头钩部28.7%，胰体29%，胰尾40.9%，异位1%，多为单发86.9% ［4］ 。治疗主要是摘除肿瘤，对难于定位者可考虑胰腺次全切除，反跳性高血糖是手术成功的佐证。

逍**然

误诊与小病大治的危害（附2例报告）

　周志田 秦文同 王 刚 2005-3-1 6:23:13 中华现代临床医学杂志 2005年1月 第3卷 第2期  

关键词：误诊

    提到误诊，一般就被人认为必定是危重和疑难疾患者，其实不然，一目了然的小病也经常造成误诊。笔者近来遇到因误诊造成小病大治的2例病例，现报告如下。


    1 病例介绍


    例1，左第九肋间神经带状疱疹误诊为急性胰腺炎:患者，女，64岁，农民。左中上腹部剧烈疼痛1天，并有左腰背胀痛不适，无发热、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，在本村卫生所输液及静滴抗生素1天，疼痛不减。第2天到某院就诊，查WBC9.5×10 9 /L，N72%，L28%;血淀粉酶62温氏单位，以急性胰腺炎收住院治疗。次日患者左侧第九肋间腋前处出现6cm×2cm大小散在疱疹，查房时给医生诊视，未引起足够重视，只给以龙胆紫药水涂擦患处，后仍按原胰腺炎治疗方案进行治疗，先后共治疗及禁饮食17天之久，疼痛仍无缓解，由于长期禁饮食，患者身体极度虚弱，不能坐立，随强行出院来找笔者就诊。查体见患者精神不振，轻度脱水貌，卧床不能坐立，血压90/60mmHg，脉搏78次/min，左胸壁第九肋间腋前处见6cm×2cm大小疱疹已干结成痂，左第九肋间神经根处明显压痛，心肺正常，腹平软，左中腹部第九肋间神经支配区有轻触痛，深触腹痛无加剧，肝脏正常，血常规，血淀粉酶、生化等各项检查均正常，根据患者病情，给予排除胰腺炎，拟诊为:（1）左第九肋间带状疱疹并肋间神经痛;（2）轻度等脱腹水。治疗:在纠正脱水的同时给予流质饮食，鉴于患者疱疹已近痊愈，神经痛仍重的情况，给予曲安缩松10mg、2%利多卡因2ml、注射用水2ml、VitB 12 250μg作神经根封闭术，术后疼痛立止，次日改用半流质饮食，观察3天疼痛未再复发而痊愈并恢复正常饮食。


    例2，包皮嵌顿误诊为支原体感染:患者，男，28岁，农民。患者包茎平时不能翻转，在洗澡时将包皮翻转清洗后未及时翻下，致使包皮嵌顿肿起，因在外地打工，次日到某院就诊，以急性感染收住院治疗，行细菌检查疑支原体感染，先后注射抗生素7天，肿胀不见减轻反而加重，患者出院回原藉找一老中医诊视，仍疑为细菌感染，给中药内服加外敷治疗5天无效，遂来我院就诊。查体见:包皮嵌顿于冠状沟上方，呈高度水肿、苍白，尚无坏死及溃烂，给以热敷后液体石腊油纱布复位，水肿立即减轻，疼痛消失而痊愈。


    2 误诊原因分析


    首先是首诊医生粗枝大叶，造成病史采集不细致，查体不细心，只满足于表面现象，造成误诊;其次是病房医生责任心差，观察病情不细，满足于原有诊断，以致继续误诊;再次由于社会体制由计划经济向社会经济的改变，各医院科室和个人都与经济收入挂钩，特别是个体医生，更是以盈利为目的，所以难免有将错就错之嫌，形成小病大治多增收的局面。


    3 讨论


    小病的误诊虽不象危重病误诊那样直接造成严重后果，但也在社会上造成恶劣影响，主要有以下几个方面。首先是给患者身心带来极大痛苦。如例1，由于误治，在忍受神经痛的情况下，禁饮食长达17天，致使患者身体极度虚弱，坐立不能;例2，在包皮嵌顿肿胀的情况下度过了12天，其痛苦可想而知。其次是给患者造成了不必要的经济负担。目前在我国大多数人刚解决温饱问题，尚不十分富裕，尤其是农村，此问题就更加突出。小病的误诊，往往误当成大病误治、大治，加重患者经济负担且贻误病情。如例1，因带状疱疹误诊花去近5000元;例2，由于误诊误治，不但误工且花费2000余元。再次是损害了医疗单位的信誉和医务人员的形象。本文所介绍的两侧患者均为两次诊治并经过住院治疗后来找笔者就诊，例1初诊在村卫生所，由于初发病，病情不典型，农村卫生所水平较低，误诊还有情可原，但例1二次就诊住院和例2初诊住院都在较大医院，且治疗观察时间长，误诊误治实在不该。由于长期治疗无效造成患者强行和自动出院，在患者及其亲属心目中，负责诊治的医务人员形象和所在单位的信誉，无疑也会受到很大影响。
首先谢谢逍遥版主的热情参与，既然本版有了相关误诊的贴子，那就合并归类下，敬请谅解和支持

[ Last edited by 我该安慰谁 on 2005-4-8 at 12:19 PM ]

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最近遇到一例病人：
女性，35岁，工人，因下腹部疼痛3小时于下午6时前来就诊，
诉因与人玩牌突感下腹部疼痛，没有在意，与18时疼痛难忍，遂来就诊，自述前两天来月经但月经量少；PE：下腹部压痛反跳痛，尤以耻骨联合上一指明显。血RT：WBC 5400/ML   N：0。62  L：0。38 　因膀胱不充盈Ｂ超无法观察。 余（略）经足三里注射６５４－２　　５mg，静滴丹参２０ml后，疼痛好转返家。初步诊断为痛经（内在性子宫内膜异位症？）。次日１７时该妇做晚饭时突然鼻衄无法自制，遂又来就诊，自述全身不适，经止血治疗无出血后似觉下腹部有胀感，无其他不适返家，两日后下腹痛痛难忍又入院，经hcg(+),B超示：左侧附件妊娠　　经手术治疗无其他不适。