华伟：2012年ESC心力衰竭指南CRT适应证解读

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心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）已被公认为心力衰竭的有效治疗手段之一，其适应证经历了由相对适应证至绝对适应证的发展历程。包括欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）、美国心律学会（HRS）、美国心力衰竭学会（HFSA）、中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）等在内的组织均制定了相应的CRT应用指南，肯定了在部分心力衰竭患者施行CRT可改善其心功能、降低死亡率。

    其中，Ⅰ类适应证的人群通常定义为NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级、窦性心律、QRS≥120ms的中重度心力衰竭患者。而就轻中度心功能不全、房颤律患者等亚组人群，因循证证据尚不充足，其CRT推荐级别尚有待商榷。随着临床试验的深入开展，针对亚组人群的CRT疗效究竟如何变得日益明朗。基于此，2012年ESC心力衰竭治疗指南就CRT指征进行了更新，其重点在于提升了轻度心功能不全患者的CRT推荐级别，以及更加推荐呈LBBB图形患者接受CRT治疗。
一、2012年ESC关于CRT的适应证
    （一）Ⅰ类适应证：
    1、窦性心律、QRS≥120ms且呈LBBB图形、LVEF≤35%、预期存活寿命>1年、优化药物治疗后NYHA心功能Ⅲ～ Ⅳ级者，推荐CRT-P/CRT-D以降低心衰住院率和猝死风险。（Ⅰ类适应证，证据级别：A）
    2、窦性心律、QRS≥130ms且呈LBBB图形、LVEF≤30%、预期存活寿命>1年、优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ级者，推荐CRT甚至CRT-D以降低心衰住院率和猝死风险。（Ⅰ类适应证，证据级别：A）
    （二）Ⅱa类适应证：
    1、窦性心律、QRS≥150ms、LVEF≤35%、预期存活寿命>1年、优化药物治疗后NYHA心功能Ⅲ～ Ⅳ级者，推荐CRT-P/CRT-D以降低心衰住院率和猝死风险。（Ⅱa类适应证，证据级别：A）
    2、窦性心律、QRS≥150ms、LVEF≤30%、预期存活寿命>1年、优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ级者，推荐CRT甚至CRT-D以降低心衰住院率和猝死风险。（Ⅱa类适应证，证据级别：A）
    3、满足传统起搏适应证、LVEF≤35%、NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级者，可应用CRT以降低心衰恶化风险。（证据级别：C）
    （三）Ⅱb类适应证：
    1、房颤心律、QRS≥120ms、LVEF≤35%、预期存活寿命>1年、优化药物治疗后NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级者，若满足以下条件之一者可考虑CRT-P/CRT-D以降低心衰恶化风险：a: 固有心室率缓慢需要起搏；b：房室结消融后起搏依赖；C：静息心律≤60次/分活动时心律≤90次/分。（证据级别：C）
    2、满足传统起搏适应证、LVEF≤35%、NYHA心功能II级者，可考虑CRT治疗以降低心衰恶化风险。（证据级别：C）

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二、更新点和理论基础：

CRT争议焦点主要集中在以下人群：1）轻中度心功能不全患者；2）ECG表现为右束支阻滞或室内阻滞者；3）合并心房颤动者；4）心功能不全且需要植入传统起搏器者。该指南就上述人群的CRT推荐级别和证据水平进行了详细论述。
    （一）更新了轻度心功能不全患者的CRT推荐指征
    MADIT-CRT、RAFT两项试验共纳入了3618例NYHA心功能Ⅰ～Ⅲ的轻中度心功能不全患者，证实：与重度心功能不全患者一样，轻中度心功能不全心力衰竭患者亦可获益于CRT治疗。MADIT-CRT的入选标准是LVEF≤30%、QRS时限≥130ms、窦性心律，其中15%病例系NYHA心功能Ⅰ级，85%系NYHA Ⅱ级。RAFT的入选标准是LVEF≤30%、QRS时限≥120ms，其中80%患者系NYHA Ⅱ级，20%系NYHA Ⅲ级者。两项试验均证实CRT可降低死亡和心衰住院率，而且RAFT还观察到全因死亡率下降25%。
    基于此，目前已达成共识，即：轻度心力衰竭患者若满足窦性心律、LVEF≤30%、QRS时限显著延长≥150ms或者QRS≥130ms且ECG呈左束支阻滞图形，预期存活寿命>1年，则需植入CRT。
    （二）强调QRS波形呈左束支传导阻滞者最能获益于CRT
    MADIT-CRT、RAFT研究均发现：QRS时限显著延长≥150ms的亚组，CRT疗效更显著；QRS波形表现为LBBB者其CRT获益程度较呈RBBB或室内阻滞者高。当然，QRS波形表现为LBBB者更有可能QRS时限延长≥150ms。鉴于此，目前强调CRT应用于QRS时限≥150ms或者QRS≥130ms且系LBBB图形的心衰患者，而非左束支传导阻滞QRS形态的患者推荐级别减低。
    （三）指出房颤患者较窦律患者较少获益于CRT
    房颤时心室率增快妨碍了再同步化。通常CRT的大型随机对照临床试验都将合并房颤患者剔除在外，仅RAFT研究纳入了229例合并房颤/房扑的心衰患者。MUSTIC研究虽入选了59例合并房颤的患者，但仅系一项小型单盲研究。其他证实房颤患者可获益于CRT的研究均是观察性研究。鉴于证据级别不足，目前仅对房颤律患者的CRT适应证作如下描述：若NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ的心衰患者系房颤节律，仅在固有心室率缓慢需要起搏、或者房室结消融后起搏依赖、或者静息心律≤60次/分活动时心律≤90次/分时方可考虑施行CRT。
    （四）指出满足传统起搏适应证患者的CRT适应证
    传统的右心室起搏改变了心脏的正常激动顺序，已被证实可以影响左室收缩功能。除RAFT研究外，CRT的随机对照临床试验均排除了具有传统起搏适应证患者。RAFT研究中具有传统起搏适应证者仅有135例，以至于不能得出有意义的结论。基于此，对于LVEF减低者，满足起搏指征需新植入永久起搏器或更换起搏器时，CRT可代替传统右室起搏，但系II类推荐，证据级别仅为C级。