围术期抗栓治疗处理对策

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　服用口服抗凝药或抗血小板药物的患者在围术期是否需要临时停药、如何停药以及何时重启是手术或其他有创性操作中常见问题。为此，大连医科大学附属第一医院杨延宗教授在第23届长城国际心脏病学会议上向大家回答了上述问题。
　　围术期抗凝方案的一般选择
　　不停抗凝：出血少或可通过压迫止血的小手术如体表小肿物切除、清创；
　　延迟抗凝：术后近期尚未开始抗凝者需作急症手术时可推迟抗凝时间（如气管切开）。急症手术后无继续出血倾向，应尽早开始抗凝。
　　中止抗凝：需作急症手术时，立即检测国际标准化比率（INR），同时静注维生素K 110mg，4小时后复查，正常后即可手术，如时间紧迫，可不待化验结果，静注K1后开始手术，术后24—48小时开始抗凝治疗。
　　暂停抗凝：术前3—5天停用华法林，化验正常后手术，或术前5天停用华法林同时注射肝素，术前4—6小时停用肝素。
　　围术期抗凝治疗原则：术前停用、术后恢复、过度抗凝、调整剂量和加强监测。
　　一 术前停用药
　　1、华法林半衰期为36—42h，应于术前5天停用。停用华法林的患者，如术前1—2天INR仍＞1.5，推荐给予小剂量（1—2 mg）口服维生素K（VitK）以使INR降至正常。
　　2、患者手术或操作前如需临时停用阿司匹林，应在术前7—10天停用。接受氯吡格雷的患者，应于术前7—10天停用。
　　二 术后恢复
　　1、术后恢复应用抗凝药物的药效时间
　　①低分子肝素需3—5小时达到最大抗凝效果；
　　②华法林需2—3天达到抗凝效果（INR＞1.5）；
　　③维持剂量氯吡格雷需3—7天达到抑制血小板聚集的峰值。

2、术后恢复应用抗凝药的建议

　　①术后12—24小时（当天夜间或次日早晨）恢复应用华法林；
　　②术前停用停用阿司匹林的患者，推荐术后24h（或术后第二天早晨）恢复应用阿司匹林；
　　③术前停用氯吡格雷的患者，如术中有效止血，推荐术后24h（或术后第二天早晨）恢复应用氯吡格雷，可采用维持剂量（75 mg\d），约5—10天达到血小板功能的最大抑制；对于需快速起效的病例也可采用负荷量（300—600 mg），可于12—15h达到最大抑制。

　　三 过渡（桥接）抗凝

　　四 调整剂量

　　有针对性的对患者进行血栓和出血风险进行评估。有证据证实围术期应用低剂量（预防剂量）低分子肝素或普通肝素可有效预防静脉血栓和减少出血并发症，但该剂量对于预防动脉血栓栓塞事件仍缺乏证据。

　　术后应用快速作用的过渡抗凝药物（如低分子肝素或普通肝素），仍有增加出血的风险。延迟术后给药时间（术后24小时），或减少剂量可降低该出血风险。应根据血栓\出血风险评估选择剂量策略

　　五 加强监测

　　1、术前服用华法林的患者，停用华法林后，应至少于术前1—2天进行一次INR检测，以确保INR达到或接近正常范围；
　　2、术后，当抗凝效果接近或达到范围时，也应检测INR，以明确是否可停用LMWH或普通肝素；
　　3、服用抗血小板药物的患者，不推荐常规检测血小板功能；
　　4、大手术或操作的患者，在术后2周内仍有潜在血栓\出血相关并发症可能，因此患者出院后仍需加强随访。

　　六 新型口服抗凝药在围术期的应用

　　RE—LY研究围术期亚组分析结果显示，与华法林相比，达比加群两种剂量围手术区出血发生率均相似（包括大出血及致命性出血），血栓性并发症发生率也相似；术前48小时内停用抗凝治疗的患者，达比加群可显著减少出血风险。

　　达比加群围术期应用推荐：①对于发生重度肾功能不全（CrCL＜30ml\min）的患者，应在大手术前至少5天停用本品；②如需进行紧急操作，在可能情况下应延迟手术或操作至末次给药后至少12小时。若不能推迟手术，可能会存在出血风险增加，应就出血风险与操作的紧迫性进行权衡；③术后应在完全止血后重新开始治疗。