[专科护理知识培训]第九期理化因素所致疾病病人的护理（上）

古**争

一、疾病特点

理化因素所致疾病是指存在于人类生活环境和生产环境中有害的物理、化学因素对人体损害所致的疾病。理化因素所致疾病往往在特殊情况下发生，其特点是病因较明确，而且与环境有关，多有特定的临床表现，病情危急，变化迅速，需紧急处理。

二、急性中毒病人的护理

毒物可经皮肤粘膜，呼吸道，消化道等途径进入人体。急性中毒病人的处理原则是：立即终止解除毒物；消除进入人体已被吸收或未被吸收的毒物；如有可能使用特效解毒药；对毒物造成的危害进行对症治疗治疗和护理。

（一）立即终止接触及清除毒物

1.
吸入性中毒  要立即将病员转移到空气新鲜的地方，注意保暖，给予氧气输入。

2.
皮肤粘膜沾染中毒  离开中毒现场，并立即脱去污染的衣物，清洗接触部位的皮肤。

3.
口服中毒  除腐蚀性毒物及病情严重外，应尽早采用催吐、洗胃和导泻方法，清除胃肠道内尚未被吸收的毒物。

（1）
催吐：昏迷、惊厥病人、口服腐蚀剂不应催吐。神志清楚、能合作的服毒者，可行催吐。具体方法：让病人饮清水500毫升左右，然后用压舌板或病人手指**咽后或舌根部引起呕吐。如此反复进行，甚至吐出物澄清为止。

（2）
洗胃：洗胃应尽早进行，一般在服毒后6小时内洗胃有效，但超过6小时，由于部分毒物仍可滞留在胃内，仍有洗胃的必要。洗胃应注意：服强腐蚀性毒物者插管时，可能发生穿孔，一般不宜洗胃。洗胃时病人取坐位，危重病人取平卧位，头偏向一侧。洗胃液每次注入200—300毫升，不宜过多，以免加速毒物进入肠内。反复灌肠直到回收澄清为止。一般洗液总量10000Ml左右。撤出胃管时先将管口夹住，防止拔罐时管内液体反流入气管。

洗胃液选用：一般以清水和生理盐水最常用，也可根据不同的毒物选用。

（3）
导泻：洗胃后灌入泻药以清除进入肠道的毒物。常用盐类泻药硫酸或硫酸镁15g溶入水内，口服或胃管灌入。严重腹泻及重度虚脱病人不宜导泻。

（二）促进已吸收毒物排出

1.
利尿排毒  通过增加尿量促进毒物从肾脏排出。

2.
吸氧  可纠正中毒病人组织的缺氧状态。

3.
血液净化疗法  有血液透析、腹膜透析和血液灌流等方法。

（三）特殊解毒剂的应用

1.
特殊解毒剂
1金属解毒药：依地酸二钠钙多用于铅中毒；二基丙醇多用于治疗铅、汞、砷、铜等中毒。以上药物与金属结合，形成稳定而可溶的金属螯合物排出体外：2高铁血红蛋白血症：解毒药小剂量亚甲蓝可使高铁血红蛋白还原为正常血红蛋白，剂量过大，作用相反；3***解毒：一般采用亚硝酸盐 硫代硫酸钠疗法。亚硝酸盐使血红蛋白氧化为高铁血红蛋白，后者与血液中***形成氰化高铁血红蛋白，硫代硫酸钠使氰离子转变为毒性低的硫氰酸盐从尿中排出；4有机磷农药中毒：解毒药阿托品、碘解磷定等。

2.
一般解毒剂治疗1保护剂：吞服腐蚀性毒物后，可用牛奶、蛋清、米汤、植物油等保护胃肠道黏膜；2溶剂：服用汽油、煤油等有机溶剂时，可应用液体石蜡150—200毫升，使其溶解而不被吸收，然后再洗胃；3中和剂：吞服强酸可采用弱碱中和，强碱可用弱酸中和；4吸附剂：药用炭是强有力的吸附剂，可吸附多种毒物、

（四）对症治疗

大多数急性中毒并无特殊解毒药，积极对症治疗特别重要，目的在于保护总要器官，如脑、心、肾、肝等，使其恢复功能，同时要争取时间，是毒物在体内经过自身解毒和排泄。

古**争

急性有机磷农药中毒病人的护理


一、病因和发病机制
有机磷农药（organophosphoruspesticide）种类很多根据其毒性强弱分为高毒、中毒、低毒三类。高毒类 机磷农药少量接触即可中毒，低毒类大量进入体内亦可发生危害。人体对有机磷的中毒量、致死量差异很大。由消化道进入较一般浓度的呼吸道吸入或皮肤吸收中毒症状重、发病急；但如吸入大量或浓度过高的有机磷农药，可在5分钟内发病迅速致死。
二、临床表现
1.轻度中毒者有恶心、呕吐、头晕、流涎、多汗、瞳孔缩小，心律减慢；

　　2.中度中毒者并有肌束颤动、呼吸困难；

　　3.重度中毒者并有嗜睡、昏迷、抽搐、双肺大量湿啰音及哮鸣音、脑水肿、呼吸衰竭。

三、辅助检查
实验室检查
　　确诊主要依据实验室检查结果。

　　1.血液胆碱酯酶活性的测定：轻度中毒时乙酰胆碱酯酶活性为正常的50%～70%；中度为30%～50%；重度则<30%。血清胆碱酯酶活性下降与神经突触的胆碱酯酶活性下降及中毒程度相平行；血清胆碱酯酶活性的恢复与中毒缓解程度相平行，可作为病情的动态监测指标。

　　2.胃液和可疑食物的毒物分析毒物分析可确诊。 其它辅助检查
　　根据需要选择：心电图检查：①窦性心动过速、窦性心动过缓、期前收缩、传导阻滞以及房室纤颤。②Q-T间歇延长及尖端扭转型室性心动过速。
四、治疗原则
一般全身治疗
　　接触中毒者应迅速脱去污染的衣服，用大量的清水反复冲洗皮肤和黏膜。吸入毒气时应将病人移到空气清洁的环境，必要时吸氧，有窒息者应行气管插管和机械通气。误服农药者要及时洗胃。因为有机磷农药（除***外）易在碱性溶液中分解失效，故可用2%～4%碳酸氢钠溶液洗胃，也可用生理盐水或清水洗胃。由于有机磷农药中毒时可延长胃排空时间，故洗胃时间不受限制，应反复、多次、彻底的清洗，直至洗出液无味为止。洗胃结束前由胃管内灌入硫酸镁导泻，忌用油类泻药。重症病儿应安置在监护病房（室），有专人守护，定时测生命体征，注意瞳孔的变化。 特殊治疗
　　（1）胆碱能神经抑制剂：如阿托品可拮抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用，提高机体对乙酰胆碱的耐受性，尤其可解除平滑肌痉挛，抑制支气管分泌，保持呼吸道通畅，防止发生肺水肿并对高血压和心律失常有拮抗作用，但对烟碱样作用无效。

　　使用阿托品时注意观察瞳孔大小的变化、皮肤的颜色、心律和体温等变化，以防阿托品过量。当发热时应物理降温，给氧和保持呼吸道通畅防止发生室颤。主要对乐果、***引起的中毒有效。

　　（2）胆碱酯酶复活剂：有解磷定氯解磷定、双复磷等，它们可夺取与胆碱酯酶结合的有机磷，恢复胆碱酯酶分解乙酰胆碱的活力，对解除烟碱样作用和促进昏迷病儿苏醒有明显作用，与阿托品有协同作用。主要对对硫磷内吸磷、甲拌磷和乙硫磷中毒有明显效果。

　　上述解毒剂应早期、足量、反复使用，对中、重度中毒者原则上可两种解毒剂同时应用，此时阿托品的用量可适当减少。

　　有机磷农药中毒时解毒剂的具体用法见表1。

　　用药注意事项：①大剂量阿托品必须在确诊后方可使用，并注意阿托品过量或中毒症状出现。在应用阿托品的过程中如瞳孔仍缩小、面色苍白、肺内啰音不减少情况下，虽心律增快仍可继续应用，说明尚未达阿托品化。②解磷定不能与碱性液混合使用否则可水解为剧毒的***。静脉注射时药液不可外漏。③氯解磷定一般禁忌与碱性溶液混用，可静脉点滴或肌内注射。

　　注：阿托品不能作为预防用药；阿托品兴奋心脏作用很强，中毒是可导致室颤，故应充分吸氧，是血氧饱和度包吃在正常水平；应及时纠正算中毒，因胆碱酯酶在酸性环境中作用减弱；大量使用低浓度阿托品输液时，可发生血液低渗，致红细胞破坏，发生溶血性黄疸。导致“阿托品化”和阿托品中毒的剂量接近，后者可引起抽搐，昏迷等。因此使用过程中应严密观察病情变化，注意区别“阿托品化”与阿托品中毒。
五、护理问题

1.
急性意识障碍：昏迷  与有机磷农药中毒有关

2.
体液不足：脱水 与有机磷农药致严重吐泻有关

3.
气体交换受损  与有机磷农药中毒致细支气管分泌物过多有关

4.
有误吸的危险 与保留胃管有关

5.
低效性呼吸型态：呼吸困难  与有机磷农药致肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢受抑制有关。

6.
知识缺乏  缺乏有机磷农药毒性知识

六、护理措施
（1）保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道分泌物，有呼吸衰竭时可插管，正压给氧。

　　（2）纠正水和电解质的紊乱。

　　（3）掌握输液速度和液量：对有肺水肿或脑水肿的病人应严格掌握输液速度和液量。

　　（4）输新鲜血：对治疗中症状改善不明显者可输新鲜血，补充提高胆碱酯酶的活力。

　　（5）肾上腺皮质激素：重度中毒的病人可给肾上腺皮质激素，以抑制抗体对药物的反应，改善脑水肿和肺水肿，解除支气管痉挛及喉水肿。

　　（6）密切观察：应密切观察24～48h，以免重复出现症状。

　　4.合并症的治疗

　　（1）呼吸心搏骤停：由一次中毒量大或抢救不及时造成。发生后应立即清理呼吸道、人工呼吸或气管插管、机械通气有效的心脏按压使心、肺和脑尽快复苏，每次可用阿托品0.1mg/kg，5～10min，重复直至复苏为止。

　　（2）急性呼衰：由于烟碱样作用的结果，导致呼吸麻痹以至呼吸衰竭，主要是通气障碍，血气显示PaO2<8.00kPa（60mmHg），PaCO2>6.0kPa（45mmHg）还可因支气管分泌增加，肺水肿导致**S可见进行性吸气性呼吸困难伴低氧血症，此时应早给氧、气管插管，或气管切开和机械通气，可用呼气末正压（PEEP）或高频通气，同时给予**4～8mg静脉推入，继之静脉点滴，每4～6小时1次，连用3天左右。

　　（3）心脏受累：可用相应的抗心律失常的药物。室颤及时用电复律还可用超速心脏起搏或用异丙肾上腺素静点。

　　（4）阿托品过量：应及时停药

　　（5）消化道出血：早期因剧烈呕吐致食道黏膜撕裂综合征；或因洗胃时损伤、毒物腐蚀胃黏膜致糜烂或溃疡出血；晚期因缺氧、大剂量肾上腺皮质激素应用发生弥漫性出血性胃炎，可用冰水或盐水加入去甲肾上腺素口服或灌入，休克时应扩容

　　（6）反跳及有机磷溶剂的毒性作用：以乐果中毒最常见，即在抢救成功后3～10天又突然表现急性中毒症状神志改变肺水肿以及呼吸衰竭。有的表现心律失常，病人可很快死亡。预防反跳的发生首先应彻底洗胃，阿托品解毒剂量应足够，持续时间应较长。

d****e

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最新的_急性有机磷中毒抢救流程.doc (43.5 KB, 下载次数: 0)

2012-10-5 11:20 上传

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古**争

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dliuke 发表于 2012-10-5 11:19

                               
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    感谢D版的无私奉献  
图文并茂，大家互相学习下

r****0

学习了，很全面的护理知识，只是想请教一下阿托品化和阿托品中毒各有什么表现呢？

l****7

阿托品化跟阿托品中毒是阿托品治疗有机磷中毒时的同一个药理作用的不同程度，一般认为出现瞳孔扩大，皮肤变干，颜面潮红，肺部罗音减少或消失，意识好转时即阿托品化，就要改用小剂量维持，严密观察病情，观察用药，用药观察，当出现瞳孔散大，颜面绯红，皮肤干燥，高热，神智模糊，狂躁，幻觉，谵妄，心动过速，尿潴留等要高度怀疑阿托品中毒。

d****e

阿托品化：
瞳孔较前散大;口干,皮肤干燥;颜面潮红;肺部罗音减少或消失;心律加快等 . 判定这些情况时应考虑下述特殊情况:如眼部受染,注射足量阿托品后,瞳孔可仍然小;而 晚期严重中毒病人,由于缺氧瞳孔反而散大;并发肺炎时,肺部罗音可不消失;晚期昏迷病 人颜面可不出现潮红;有时中毒后心律很快,应用足量阿托品后,心律后而减慢. 当患者出现阿托品化表后即应减量, 延长给药间隔时间. 另一方面要注意避免阿托品过量 引起中毒.阿托品中毒表现为瞳孔散大,颜面潮红,皮肤干燥,高热,意识模糊,狂躁不安, 幻觉,谵妄,抽搐,心动过速和尿潴留等.严重者可陷入昏迷和呼吸瘫痪,应立即停药观察 和补液,以促进毒物的排出.必要时应用毛果芸香碱解毒..

阿托品中毒:：
阿托品中毒的主要表现为:①瞳孔明显散大,常超过 5 mm;②颜面及皮肤潮红;③明显 躁动,甚至狂躁,抽搐及谵语;④心动过速(≥120 次);⑤体温可明显升高(>39℃). 有效的防止方法为:①准确判断 AOPP 程度,弄清入院前是否用过阿托品,以合理 选用阿托品的首次剂量; ②掌握阿托品化与阿托品中毒的鉴别要点; ③一旦发现阿托品中毒, 立即停药, 并给予补液,利尿;④积极防止呼吸衰竭, 循环衰竭, 脑水肿及代谢性酸中毒等。

两者的区别：神经系统,皮肤,瞳孔,体温,心律

阿托品化指标：
①心律一般在 90～120 次/分之间,超过 120 次/分提示中毒.②体温多波动 在 37～38℃范围内, 超过 38℃提示过量, 超过 39℃提示已中毒. ③瞳孔多在 0.4～ 0.5cm,不再缩小,超过 0.5cm 提示过量或中毒.⑤腺体分泌减少,皮肤干燥, 灼热,颜面潮红,肺部罗音减少或消失.⑤血压稳定.其中前 3 条最具敏感性, 但应具体分析,如病人眼内污染了农药,则应冲洗后观察,否则扩大不明显.我 们曾遇到在冬季用冷水洗胃后,用阿托品量很大,继续应用,体温仍不上升,< 36℃,且血压下跌,末梢循环极差.而阿托品减量后,生命体征才渐趋稳定.因 此临床对以上指标要综合分析,不能片面强调 1～2 个指征而忽视其他.。

阿托品中毒特征：
①心律超过 120 次/分.②体温>39℃.③瞳孔极度散大,甚至达边缘.4 入院时病人神志尚清醒或昏迷,应用阿托品后,曾出现谵妄,躁动,皮肤潮红等 阿托品化现象,但逐渐转入昏睡直至昏迷.我们回顾分析阿托品中毒一般都有这 一进展过程, 但也有少数严重阿托品中毒并不出现上述表现, 直接引起中枢抑制, 即"阿托品翻转现象",应予重视.⑤应用阿托品过程中,中毒症状一度缓解, 继续应用,中毒症状又复出现.⑥肺部罗音曾缓解或消失,以后又出现,或在阿 托品没有减量时罗音反而加重.当出现上述 2 项症状时,高度怀疑阿托品中毒, 达 3 项或以上时就能诊断。

r****0

记住了，谢谢两位版主的讲解！！！以后若是有机磷农药中毒用阿托品的时候一定注意观察患者神志，皮肤，瞳孔，体温和心律。
用阿托品应足量，早期，反复给药，根据病情每10-30min或1-2h给药一次，直至毒蕈碱样症状明显好转或出现阿托品化，再逐渐减量或延长间隔时间。额...那足量到底是多大剂量

l****a

学习的很全面，掌握了好多知识，以前医院有好多急救农药中毒，不过这几年少多了，农民的生活水平提高了，思想观念也改变了，很少有人再轻生。不过学到知识还是不错的。

r****0

学习的很全面，掌握了好多知识，以前医院有好多急救农药中毒，不过这几年少多了，农民的生活水平提高了，思想观念也改变了，很少有人再轻生。不过学到知识还是不错的。
liuheliuhua 发表于 2012-10-6 22:48

                               
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    多学习一些知识不管对患者还是对我们自己总还是好的，也希望您可以与我们分享一下您以前见过的关于农药中毒时的治疗或者护理，也让我们多张一些见识。

h***y

已经认真阅读，学习了，谢谢分享

j****0

学习了！以前**的人还比较多！现在是越来越少了
洗胃液每次注入200—300毫升！有些书上写的是300---500！请问答题是按那个答？

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r****0

学习了！以前**的人还比较多！现在是越来越少了
洗胃液每次注入200—300毫升！有些书上写的是300---500！请问答题是按那个答？
jh531927210 发表于 2012-10-8 14:25

                               
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    我们基础护理学书上胃管洗胃法洗胃液是300-500ml。

l****7

我们基础护理学书上胃管洗胃法洗胃液是300-500ml。
rxin320 发表于 2012-10-8 18:04

                               
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    真是无语啊 ！连这种数据都不统一 ！我们内科第七版是200-300ml ！

k****1

这些知识总结的太好了，感谢斑竹分享

l****a

回复 10# rxin320


    有机磷农药中毒者如果是误食，先用生理盐水不停的洗胃，直到洗出液澄清无味为止，然后静脉输液，能量，消炎，利尿，静推阿托品，必须5分钟一次，20毫克，达到阿托品化后，大概20分钟静推一次，5毫克，患者会不停的折腾，烦躁，必须让家属4-5人压着，心律120次左右，留置尿管。

h***y

感谢版主们的总结，学习了