初探高血压性肾损害

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　　高血压是最常见的慢性疾病，也是慢性肾病的主要危险因素之一。高血压性肾损害是指高血压所导致的肾小动脉或肾实质的损害。高血压患者发生肾损害后，反过来又会加重高血压；高血压又再进一步加重肾损害，形成恶性循环。研究显示，重度高血压患者的终末期肾病（ESRD）发生率是血压正常者的11倍以上；即使血压为正常高值，ESRD发生率也是正常人的1.9倍。在过去十余年中，美国的ESRD以约每年9%的速度增长；在其病因中，高血压引起的ESRD占28%，位居第二，仅次于糖尿病肾病。我国1999年的统计显示，在ESRD患者的基础疾病中高血压排第3位，仅次于原发性肾小球肾炎和糖尿病肾病。总之，须重视高血压性肾损害的早期诊断,并进行有效干预，以预防或延缓高血压患者发展进入ESRD阶段。

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　　临床表现
　　高血压性肾损害临床主要表现为蛋白尿、肾功能受损及夜尿增多。肾损害程度与高血压患者的血压水平和病程相关。
　　高血压性肾损害主要通过临床表现诊断，一般血压持续升高的高血压病患者出现持续性微量白蛋白尿或轻中度蛋白尿，或出现肾小球功能受损（如血肌酐升高等）的临床特征，并排除各种原因的原发性肾小球疾病和其他继发性肾疾病时可诊断高血压性肾损害，一般无须肾穿刺活检证实。
　　肾功能受损 肾小球的滤过功能是肾脏最重要的功能，但常规检测的血清肌酐和尿素氮在肾小球滤过率显著下降后才会升高，尤其在肌肉容积小的老年人往往肾功能已显著受损，而血清肌酐水平仍在正常范围，故常规检测的血清肌酐和尿素氮不能反应早期的肾脏损害情况。
　　研究证实估计的肾小球滤过率（eGFR）是判断肾功能的简便且敏感的指标，eGFR降低与心血管事件发生之间存在着强相关性。
　　蛋白尿 高血压患者的蛋白尿一般为轻中度，多表现为微量白蛋白尿。研究表明，有微量白蛋白尿的高血压患者心血管事件明显增加，是心血管事件的***预测因素。目前认为微量白蛋白尿是血管内皮受损的标志，微量白蛋白的检测可作为早期诊断肾损害的敏感指标及干预的靶目标。
　　尿β2-微球蛋白、尿视黄醇结合蛋白（RBP）、N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）等，是判断肾小管、肾间质损害的敏感指标。
　　总之，尿微量蛋白检测简单且无创，定期对高血压患者行尿微量蛋白筛查有助于早期发现肾小球和肾小管的损害。
　　治疗
　　高血压性肾损害患者治疗的目的是最大程度地延缓肾损害的进展，降低终末期肾病及心脑血管并发症发生和死亡的总体危险。高血压诊治过程中不仅要关注血压水平，还要定期进行肾功能评估。
　　对于初诊的高血压患者，应就其危险因素、靶器官损伤及临床疾病进行综合评估，以便及时发现肾损害及肾病，并制定有针对性的血压靶目标水平及给予合理的治疗方案；对于治疗中的高血压患者，须定期进行尿微量白蛋白等检测，及时发现早期肾损害；对于新出现肾损害的患者要及时调整血压治疗的目标水平和方案。
　　降压目标 我国《高血压防止指南》（2010版，简称《指南》）指出，高血压肾病患者一般应将血压降至130/80 mmHg以下。
　　治疗方案 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可有效降低系统血压，同时还有非血流动力学依赖的肾保护作用，可改善肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，改善肾小球滤过膜的选择通透性，从而减少尿蛋白的排出；此外，ACEI和ARB还可通过减少肾脏细胞外基质蓄积，拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化，最终延缓肾损害的进展。故《指南》建议，若无禁忌证，肾损害患者应首选ACEI或ARB，且因肾组织中的血管紧张素Ⅱ浓度远高于循环血液中的浓度，故一般需较大剂量的ACEI或ARB。注意从小剂量用起，逐步加量，并定期监测肾功能及电解质水平。
　　对于血压水平超过靶目标以上20/10 mmHg者，初始治疗时应联合用药，联合治疗方案应优先选择优化的组合，即ACEI或ARB＋长效钙离子拮抗剂或＋小剂量利尿剂。当肌酐清除率＞25 ml/min时可用噻嗪类利尿剂，＜25 ml/min时用袢利尿剂，排钠利尿可提高ACEI或ARB的降压疗效，但须小量使用，避免血容量不足加重肾损害。仍不能达标者可再联用β受体阻滞剂或α及β受体阻滞剂。
　　注意事项 高血压性肾损害患者的降压治疗须注意使血压平稳达标，一般需数周~数月，尤其是高血压肾损害同时合并心脑血管疾病者，更要避免过快降压，以免重要脏器供血不足，诱发心脑血管事件发生或肾损害加重。
　　此外，须教导患者注意在家庭进行自我血压监测，保证血压晨峰达标及24小时达标；并根据病情变化及季节变化，及时调整降压药物，使患者血压长期达标，最大程度地保护靶器官，延缓肾损害进展。