【迎新年病例讨论】一位68岁的女性在飞行时出现胸痛

马***生

该患者入院前24小时于国际航班上发作胸骨后疼痛及压迫感。疼痛没有放射，时好时坏。几小时后自行缓解。当患者换乘航班飞往美国时，胸痛再次发作；当患者睡着并到达波士顿，疼痛再次缓解。当天傍晚，大约入院前3小时，胸骨后疼痛又一次发作，伴大汗和虚弱。其女儿测得血压250/140mmHg，服用氨氯地平和阿替洛尔后胸痛缓解，但是一小时后再次发作，女儿将她送至外院急诊室。



抵达后，患者诉疼痛为中等程度，不伴恶心，呕吐，气短或心悸。血压156/77mmHg，心律58bpm，口腔温度36.1度，RR16/min，吸空气氧饱和度98%。昏睡并痛苦貌。颈静脉无怒张，余体检未见异常。全血细胞计数正常，细胞分类由于溶血未能进行。ECG提示窦性心律，60bpm，1导、AVL导、V2-V6导联ST段抬高2mm。胸片显示肺门饱满，肺血管影模糊，提示间质性肺水肿。给予静脉点滴美托洛尔，硫酸**，肝素和硝酸甘油，并口服乙酰水杨酸。不到一小时，血压降至129/73mmHg。心律62bpm，患者入院治疗，此时距上次胸痛发作约3小时。



来到急诊科后患者诉胸部不适，疼痛评级大约为8-9级（共10级）。5年前曾行心脏负荷试验以及心脏CT，回报正常。患者生于东欧，居住于中东，不会讲英语。不吸烟，不饮酒，不用违禁药物。家中常服药物包括阿替洛尔，氨氯地平，阿伐他汀。对青霉素，阿托品和碘过敏。



体检：血压175/85mmHg，心律72bpm，RR18/min。皮肤较凉。颈动脉搏动正常，颈静脉中度怒张。第一、第二心音正常，可闻及第四心音，未闻及第三心音或杂音。余体检正常。胸片提示轻到中度肺间质水肿，双侧胸腔积液。ECG提示窦性心律60bpm，电轴正常，ST段在1导、aVL导，V2-V6导联抬高2mm，并可见Q波和T波倒置。



患者到达后14分钟即行心导管检查。冠脉造影提示右冠优势型，左主干20%狭窄，近端70%狭窄，左前降支（LAD）中部完全阻塞，远端侧支循环差。第二对角支开口偏心病变，70%狭窄，没有血栓。右冠正常。植入临时起搏器和主动脉内球囊反搏（IABP）后进行LAD近端和中段的取栓术，然后置入裸金属支架，检查没有残余的阻塞。于第二对角支开口处进行球囊扩张，剩余狭窄30%。血流恢复评分为TIMI（心梗溶栓）2级（共分0-3级，0级表示无血流，3级表示血流完全正常）。导管术中用药包括氯吡格雷，肝素，硝酸甘油，依替巴肽，**和万古霉素。



白细胞，血小板，电解质，总胆红素和直接胆红素，总蛋白，白蛋白，球蛋白，磷，碱性磷酸酶水平均正常。其余实验室检查结果见表一。术后心电图提示前外侧导联ST段逐渐降低。入院后2小时患者被转入CCU。给予阿司匹林，氯吡格雷，依替巴肽，美托洛尔，乙酰半胱氨酸，奥美拉唑，恩丹西酮和对乙酰胺基酚。术后7小时再次复查实验室指标。


入院第一天下午，血气分析提示患者鼻导管吸氧2L/min时血液PH值7.30，二氧化碳分压和氧分压分别为33mmHg和127mmHg。氧饱和度98%。入院后约13小时，在IABP进行左室支持下，经胸超声心动图提示左室射血分数为35%（参考值>50%），左室大小正常，室间隔、左室中部前段中度功能障碍，左室心尖部不动。代偿性左室基底部高运动，左室流出道收缩期狭窄。多普勒图像显示静息收缩期左室流出道压力梯度31mmHg。未见心室血栓。可见少量心包积液，未见心包填塞。



当天傍晚，胸痛又短暂发作，ECG提示ST段抬高。入院后17小时复查冠脉造影提示支架开放，术后心电图和9小时后的心电图均提示窦性心律，持续ST段抬高。



入院后第二天，加用口服美托洛尔。第三天，HCT降至24.5%，输注2单位红细胞。第四天早晨，移除IABP。当天下午2点30分，血压间断下降，平均动脉压58mmHg，无胸痛或头晕，心律无改变。血尿培养结果回归，将美托洛尔减量。当天傍晚吃过晚饭，患者诉轻度消化不良，不久，患者告诉其女儿自感不适，脉搏降至50，ST段抬高，并很快出现剧烈胸痛。几秒后患者血压测不到，无脉，心电—机械分离。立即进行心肺复苏和气管插管，给予肾上腺素，葡萄糖，碳酸氢钠，胰岛素，氯化钙，生理盐水，红细胞，和阿托品。超声心动提示大量心包积液，行心包穿刺，抽出约750-800ml血液。HCT降至17.5%，UCG提示心包积液减少，但仍无脉，测不到血压。经过36分钟抢救，患者于入院后90小时死亡。
死亡后行尸检。


【治疗讨论】



几处值得讨论之处：飞机上胸痛的处理；如何处理ST段抬高的急性心梗，本患者心源性休克的原因

无*明

不是说阿托品过敏吗？

踏**痕

很不错的病例，值得学习和借鉴！！！

f***x

氯吡格雷和奥美拉唑不适同用，改泮托拉唑